关节镜辅助下微创治疗胫骨平台骨折35例疗效分析

刘 宇,王静成,施晓明,王 骅,顾加祥,冯新民,颜连启,胡翰生,蔡 俊,费文勇

(1.江苏省苏北人民医院骨科,江苏扬州,225001;2.江苏省镇江市第一人民医院,江苏镇江,212002)

胫骨平台骨折是一种常见关节内骨折,这些关节内骨折往往存在骨质压缩与移位,或合并有半月板、软骨、交叉韧带和侧副韧带等其他关节结构损伤,从而严重影响了膝关节的解剖对合、稳定性与运动功能,治疗不当易导致创伤性关节炎、关节不稳和关节僵硬等,目前胫骨平台已成为导致肢体残障的重要原因[1]。保守治疗难以取得满意疗效。传统手术方法广泛暴露,传统的切开复位钢板内固定治疗,存在手术创伤较大,且难于处理关节腔内合并损伤等缺陷[2]。双侧坚强钢板固定,但因术后感染及皮肤坏死的发生率较高而被淘汰[3]。本院2007～2009年对35例胫骨平台骨折在关节镜监视结合C臂透视下行微创骨折复位、经皮螺钉、钢板内固定术,术后随访6～20个月,疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

本组35例,男 24例,女 11例;年龄 17～59岁,平均34岁。所选病例均为闭合性骨折,创伤致新鲜骨折。致伤原因:摔伤9例,车祸22例,高处坠落伤4例。骨折分型均Schatzker分类法,Ⅰ型3例,Ⅱ型18例,Ⅲ型 8例;Ⅳ型4例;V 型2例;其中合并半月板损伤 6例,交叉韧带损伤3例。受伤到手术时间3 d～7 d,平均5 d。术前均拍X线片、CT三维重建和MRI,以更正确了解骨折块数量、大小、移位和塌陷的方向和程度以及合并其他结构的损伤。

术前准备:病人入院后予伸直位下肢夹板固定,抬高患肢,给予消肿治疗。术前拍摄膝关节正侧位X线片,并作三维CT重建及MRI。按Sehatzker分型,评估伤情,制订个性化手术方案。

所有病例均在气囊止血带控制下进行手术,常规关节镜入路。膝关节镜下探查,进一步明确胫骨平台关节面损伤塌陷情况,是否合并关节软骨损伤,半月板及关节内韧带损伤以及部位、类型、程度,决定手术的方案。除交叉韧带外,均作一期处理。因交叉韧带的重建需在胫骨上钻骨道,如果胫骨平台的骨折影响到骨道的钻制,那么交叉韧带将不能作一期重建。如果术后膝关节需要制动,也不能一期重建交叉韧带。如果没有上述情况.则可在骨折固定后一期重建交叉韧带。对于半月板的损伤,尽可能的进行缝合修补,保留半月板组织,减少对膝关节生理功能的干扰。必要时行部分切除成形或次全切除术。如果要同时进行半月板缝合修补,侧副韧带修补,以及交叉韧带重建,可在胫骨平台骨折复位内固定后施行。术中应用关节镜监视胫骨平台软骨面,观察骨折复位情况,Ⅰ型骨折为劈裂型,如果无移位,则不需复位,直接经皮将骨折块用1～2枚松质骨螺丝钉固定,如有移位,则撬拨复位后复位巾钳临时固定,空心拉力固定,螺钉的尖端要稍钻破对侧的骨皮质,关节镜监视防止螺钉进入关节腔。Ⅱ型骨折为劈裂并塌陷型,累及胫骨平台负重区,有部分软骨随整个骨块下沉,关节镜可清晰观察到该塌陷部位,用ACL重建定位器,将定位针指向塌陷部位的中央。选择合适的远端进针点,尽量与塌陷关节面垂直,钻入定位针,沿定位针用自制的空心顶推器直接锤击直至顶起塌陷的骨折块(若骨皮质较硬,可先予钻头钻破骨皮质),镜下见塌陷的软骨面复位。注意用探钩在关节内辅助进行,直达解剖复位。骨折块下方空腔内取自体髂骨填塞植骨,2～3枚松质骨螺丝钉支撑固定骨折块.注意螺钉之间保持平行。Ⅲ型骨折为单纯中央塌陷型,基本复位方法同Ⅱ型骨折,用顶推器顶起塌陷处并植骨、松质骨螺丝钉固定之。Ⅳ型骨折为内髁骨折,亦在关节镜监视下用克氏针撬拨复位后空心拉力螺钉固定,必要时支撑钢板固定。

术后处理:常规关节镜术后处理,膝关节伸直位加压包扎,弹性绷带包扎患肢。按“早活动,晚负重”的原则,术后第3天患肢即开始膝关节被动屈伸训练,但二三个月内不能负重,2～3个月后逐渐由部分负重过度到完全负重。

2 结 果

本组手术时间平均1 h,出血40 mL,术后随访6～20个月,平均11个月,所有骨折均在3～5个月内愈合,无感染等并发症,按术后 6个月Rasmussen评分:优 27例,良 5例,中 3例,优良率91.4%。5月行X线检查见骨折均愈合,关节面平整。l例患者因术后功能锻炼差,屈伸活动轻度受限。

3 讨 论

对胫骨平台骨折而言,正确的复位固定、恢复关节面的平整和负重力线、积极处理伴随损伤、恢复关节的稳定性及早期的关节活动锻练是取得良好疗效的关键[4-7]。以往保守治疗中手法复位石膏固定,骨牵引等方法治疗胫骨平台骨折很难同时兼顾上述要求,往往不能取得令人满意的效果。传统的切开复位钢板内固定治疗存在手术创伤大,对合并交叉韧带、半月板损伤处理较困难,而且传统的切开复位可破坏膝关节周围封闭的软组织环境,导致潜在的关节不稳,关节内术野不清,造成对骨折形态的误判,剥离范围过大,引起皮肤软组织愈合困难等,亦不能达到上述治疗的要求,影响关节功能的恢复[8-12]。

自从Jelmings于1985年首次描述并倡导使用关节镜治疗部分胫骨平台骨折以来,很多学者都进行了尝试,多数结果显示超过90%的病人获得了满意的疗效。Asik[2]于2002年报道使用关节镜治疗45例胫骨平台骨折,随访3年的结果显示,仅1例出现术后的复位丢失,没有手术并发症。在关节镜辅助下行关节内骨折内固定的方式由于可以同时判断关节内其他结构的损伤程度,因而较常规的关节切开术有着更大的优点[13]。在骨折良好复位同时,关节镜技术对关节内其他结构的诊治具有重要作用,这是传统方法无法比拟的[14]。2003年,Ohdera[15]等在一项关节镜辅助治疗与切开复位内固定治疗胫骨平台骨折的比较研究中发现,关节镜组在手术耗时、临床疗效差异无统计学意义,但关节镜组在术后膝关节的功能恢复则更快更容易,获得了良好的关节功能。所需要的时间仅仅只有数周,而且随访的结果表明关节镜组达到解剖复位的占全部患者的84%,远远高于切开组的55%。Rui Jian A等[16]在微创治疗胫骨平台骨折疗效对比中指出,微创锁定系统手术切口术中出血量少于常规手术量,但增加了平台对线不齐的几率,关节镜技术正好弥补了这一不足。在国内,关节镜辅助下治疗胫骨平台技术也得到了很大的推广,近几年在诸多报道中,关节镜辅助下空心拉力螺钉、支撑钢板或是LISS系统治疗胫骨平台骨折,均取得了良好疗效[17-20]。

笔者认为适应证的选择必须综合考虑,对于SchatzkerⅤ型和Ⅵ型胫骨平台骨折,骨折碎裂严重,移位复杂,术中关节面的复位失去参照物,难以实现撬拨及准确复位,不宜行关节镜辅助下骨折复位内固定,但关节镜仍可作为诊断及处理合并其他结构损伤的方法,灌注液可沿破裂的关节囊及皮肤切口流出,并无明显增加骨筋膜室综合征的风险。坚强的内固定术后功能锻炼很重要,手术内固定的目的就是为了早期活动,早期活动可以促进关节囊分泌滑液营养膝关节软骨,同时关节活动时可在骨折界面产生一定的活动,可促进软骨局部间充质细胞向软骨细胞的转化,降低骨关节炎的发生率,而且预防关节粘连、深静脉血栓的形成,本组病例基本在术后第3天无痛状态下开始行CPM机功能锻炼,随访患者膝关节活动范围良好。

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