阴式子宫全切术和腹式子宫全切术临床比较研究

赵永倩

阴式子宫全切术和腹式子宫全切术临床比较研究

赵永倩

目的比较阴式子宫全切术和开腹子宫全切术临床疗效。方法将106例良性子宫疾病患者，随机分为经阴式子宫全切术(TVH)55例(阴式组)与经腹子宫全切术(TAH)51例(腹式组)，阴式组经阴道行阴式子宫全切术，腹式组采用开腹手术方法;对两组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后平均住院天数等方面进行比较研究。结果阴式组的手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后住院天数明显少于腹式组，差异有统计学意义(P＜0.01)。结论阴式子宫全切术具有手术时间短、并发症少、腹腔干扰少、恢复快、住院时间短、腹壁无瘢痕等优点，值得临床选择应用。

阴式子宫全切术;腹式子宫全切术;子宫肌瘤;良性

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，发生率为20% ～30%［1，2］。随着人们生活水平日益改善，妇科普查的普及，子宫良性病变需做子宫切除术已成为妇科最常见手术之一。近年来，随着微创外科理念在妇科领域的引入，以及手术技能的不断提高和完善，阴式子宫全切术(transvaginal hysterectomy，TVH)备受妇产科界的重视，为了进一步探寻阴式子宫全切术的临床实用价值，笔者将阴式子宫全切术与同期经腹全子宫切除术(total abdominal hysterectomy，TAH)进行对比研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 106例均为我院2008年1月至2009年12月住院患者，术前均经盆腔彩超检查，且了解子宫大小、活动度及双附件有无病变，均行阴道细胞学检查;特殊情况行诊刮和CA125检查以排除子宫附件恶性肿瘤。将106例患者随机分为阴式组与腹式组，两组一般情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般情况比较(±s)

表1 两组患者一般情况比较(±s)

子宫肌瘤 子宫腺肌瘤腹式组组别 n 年龄(岁) 体重(kg)51 47.3±7.5 63.1±9.7 44 7阴式组55 46.7±8.2 62.6±8.5 47 8

1.2 手术方法

1.2.1 阴式组(TVH) 在腰麻和连续硬膜外麻醉下，采用膀胱截石位经阴式子宫全切术。手术要点:取肾上腺素0.1 mg(1 ml)(高血压患者肾上腺素改用缩宫素)和0.9%氯化钠注射液250 m l的稀释液绕宫颈阴道穹窿黏膜环形注射1周(见黏膜稍变白色)，目的是分离宫颈膀胱间隙和宫颈直肠间隙，电刀环形切宫颈，宫颈双抓钳牵引宫颈沿膀胱横沟下约0.5 cm处环切阴道黏膜达宫颈筋膜。分离宫颈膀胱间隙和宫颈直肠间隙分别达到前后腹膜，并用4号丝线分别悬吊中点作引导标志进入腹腔后，按逆行方向紧贴宫颈上行钳夹、切断、缝扎子宫骶主韧带、子宫动静脉后用附件拉钩先钩住左附件并用左手引导排除误钩周围组织，将卵巢固有韧带、圆韧带及输卵管钩住牵引在两钩叶间双重钳夹、切断、双重缝扎并取出附件钩。子宫大者，先将整个子宫沿宫颈从子宫中线对半切开直达宫底后，分别取出一半子宫后再用同样方法切除另一半。子宫较小者处理一侧附件后将整个宫底、宫体翻出阴道口外，再处理另一侧附件。此时子宫完全切下。检查各断端创面无活动性出血用1号微乔线从一角开始将前后腹膜、阴道前后壁一并行连续扣锁缝合后再连续加固缝合关闭创口。使创面阴道黏膜化、光滑、整齐。这种方法可减少腹膜与阴道残端间隙间积血潴留致术后感染，影响创面愈合以及阴道残端息肉形成等并发症。

1.2.2 腹式组(TAH) 在腰麻和连续硬膜外麻醉下，采用仰卧位常规的腹式子宫筋膜外全切术，取下腹正中纵切口术式进腹腔施行手术，术中要点主要是排开肠管及周围组织后充分暴露术野，切除顺序为子宫圆韧带、子宫附件、子宫动静脉、子宫骶主韧带步骤进行切除子宫后先关闭阴道残端，再关闭子宫膀胱腹膜返折与后腹膜腔，依次关腹。

1.3 术后处理 两组均留置气囊导尿管48 h，阴式组阴道内置凡士林纱条24 h后取出，腹式组腹部伤口置腹带3～5 d，两组均采用围术期感染的防治原则，合理应用抗生素静脉给药3～5 d预防术后感染。

1.4 观察指标 手术时间、术中出血、术后肛门排气时间及住院天数。

1.5 统计学方法 所有数据资料采用SPSS 12.0软件包进行统计学处理，计量资料以(±s)表示，计数资料采用χ2检验，组间比较采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

表2 两组患者术中及术后临床指标比较(±s)

表2 两组患者术中及术后临床指标比较(±s)

注:*与腹式组比较，P＜0.05

组别 n 手术时间(min) 手术中出血(ml) 术后肛门排气时间(h) 住院天数(d)腹式组 51 67.48±13.37 171.28±35.42 42.52±10.37 9.3±2.4阴式组 55 61.32±12.42* 62.53±17.35* 25.34±4.64* 5.2±1.5*

2 结果

两组手术总时间与手术出血量比较，阴式组手术时间比开腹组明显缩短(P＜0.05)，手术中出血量阴式组明显少于开腹组(P＜0.05);阴式组在肛门排气时间明显优于开腹组(P＜0.05)，阴式组术后住院天数明显短于开腹组(P＜0.05)，见表2。阴式组55例无中转开腹，未见膀胱、直肠、输尿管副损伤及大出血等并发症发生。

3 讨论

近年来，随着人们对医疗服务要求的提高和医疗科学的发展，TVH由于其不必开腹、腹壁无瘢痕、损伤小、术后恢复快，受到医务界的广泛重视，小切口全子宫切除术由于在一定程度上满足了患者的微创需求，在临床上得到一定程度的应用。TVH手术时，对盆腔脏器干扰少，具有腹壁无瘢痕、手术时间短、术中出血少、术后疼痛小、恢复快、住院时间短等优点［3］，但其局限性在于其不能同时探查和处理腹腔内并存的病变、术野小、易损伤膀胱或直肠等邻近脏器，特别是伴有严重盆腔黏连时手术难以完成。而TAH为传统的子宫切除术，术野暴露好，操作相对方便，但腹部切口有癜痕，术后恢复慢，且对围术期生活质量影响较大，消耗的卫生资源也最多［4］。

本研究结果表明，阴式组与开腹组对比，阴式组采用阴式子宫全切术方法操作快速、创面小，可视为微创术式，对盆腔尤其是肠管干扰少，明显减少了术后肠梗阻、盆腔感染，并节约了手术时间，减少了术中创伤和出血，与开腹相比，术后体温高峰减低，术后排气早(P＜0.05);阴式组采用前后腹膜和阴道前后壁一并连续扣锁缝合不留置引流条的方法明显减少了腹膜与阴道残端间隙间渗血所致积血潴留，甚至血肿形成致术后病率、术后感染机率，且此方法明显减少了阴道残端出血、息肉形成、感染、裂开等机会，同时简化了手术步骤、节约了手术操作时间。尤其适应于肥胖、糖尿病、高血压等内科并发症不能耐受开腹手术者，是一种理想的术式。TVH是利用阴道的自然孔道进行子宫附件切除的一种手术，不需要开腹，减少了手术步骤和组织损伤，腹壁没有切口，术后疼痛轻，可早期下床活动，早进食，尤其对腹壁肥厚者有利，需要推拉肠管，不干扰腹腔脏器，手术后肠粘连机会少，肠胀气发生少，胃肠功能恢复快。虽然阴式组(TVH)术式属于微创手术，有诸多优点，目前已广泛开展，微创手术优于开腹手术，并不意味着微创手术完全替代开腹手术［5］，因此需要严格掌握手术适应证和禁忌证;对子宫阔韧带肌瘤、子宫内膜异位症、子宫活动度差、估计与周围有严重粘连、子宫过大超过脐部或阴道过于狭窄、无性生活者等不宜或慎用子宫全切术［6］。此外，对怀疑或肯定恶性子宫肿瘤的患者，也不宜选择阴式子宫全切术。

本研究阴式组的疗效明显优于腹式组，阴式组子宫全切术腹壁无切口，对腹盆腔脏器感染少，损伤小，手术时间短，肛门排气快，术后疼痛轻，住院时间短，降低了医疗成本，节约了社会医疗资源，而且不需要昂贵的设备，充分地利用阴道这一天然通道手术，更符合微创技术的原则，也符合现代广大女性患者的审美要求，对提高妇女生活质量，具有广阔的应用前景。只要正确选择适应证，TVH是一种值得推广的有临床实用价值的术式。

［1］乐杰.妇产科学.第7版.人民卫生出版社，2008:269.

［2］Dubuisson IH，Faiepmmoer A，Fourehotte V，et al.Laparoscopie myome-ctomy:pndieting the risk of conversion to open procedure.Hum Reprod，2001，16:1727-1731.

［3］戴钟英.子宫切除术的指征及术式和手术途径的选择.实用妇产科杂志，2000，16(2):61-62.

［4］Zhu L，Wong F，Bai J.Operative laparoscopy versus laparotomy for themanagement of ectopic pregnancy.Chin Med J(Eng1)，2000，113(9):810.

［5］朱兰，郎景和，刘珠凤，等.三种途径子宫切除术的临床评估.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(10):624.

［6］马秀清，王瑜，印红梅，等.巨大子宫肌瘤阴式子宫全切术37例分析.中国实用妇科与产科杂志，2003，9(12):755.

412000湖南省中医药高等专科学校附一院