50例肝胆管结石的手术治疗研究

曾骅

50例肝胆管结石的手术治疗研究

曾骅

目的探讨肝胆管结石的手术治疗方法和临床效果。方法我院自2008年12月至2009年7月收治的肝胆管结石患者中50例，均采用手术治疗，术式为胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术，其中25例采用小切口开放性胆囊切除术，25例采用腹腔镜胆囊切除术，比较两组患者疗效疗效。结果腹腔镜组患者在手术操作时间、术中出血量、术后下床活动时间、住院时间及术后并发症等方面显著优于小切口组，(P＜0.01)。结论腹腔镜胆囊切除术治疗肝胆结石疗效较好，通畅引流是预防胆管炎复发，减少再手术率的关键。

胆囊结石;腹腔镜;小切口;疗效

肝胆管结石是指肝管分叉部以上原发性胆管结石，目前其治疗仍以手术为主，当伴有胆管狭窄者，其手术效果不尽理想。我院2008年12月至2009年7月采用腹腔镜胆囊切除术治疗25例肝胆管结石疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 该组患者50例，均为我院收治的肝内外胆管结石患者，其中男27例，女23例。年龄18～78岁，平均46岁。病程4 h～14 d，大部分有反复右上腹疼痛病史，胆总管内可扪及结石，并经两次以上B超检查见胆囊内光团及其后方的声影，有萎缩性改变，其中胆总管结石并感染37例，肝内胆管结石13例。25例采用小切口开放性胆囊切除术，25例采用腹腔镜胆囊切除术，两组患者在年龄、性别、结石位置、病程等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 术前准备 该组患者术前均经过B超及肝肾功能检查;术前4～6 h禁食禁饮，使用抗生素，不留胃管;在实行胆囊切除术前，左手示指伸入肝十二指肠韧带后方winslow孔，拇指置其前方，进行胆总管的扪诊。了解胆囊管与胆总管之间的关系，确认胆总管的结石与扩张的情况。

1.3 手术方法 该组患者均行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术，(1)腹腔镜胆囊切除术25例:气管插管全麻，患者取头高脚低20°～30°，左侧倾斜10°～15°位，在脐孔下缘穿刺，建立CO2，气腹，压力11～13 mm Hg。采用常规四孔法施术，从观察孔置入腹腔镜，探查肝外胆道系统，确认胆总管走行，显露Hartman袋，解剖分离显露胆管靠近壶腹部胆囊壁撕开浆膜层，向胆管、胆总管、肝总管方向小心解剖、仔细分离确认三管关系后，解剖胆囊Calot角，术中观察胆囊周围及胆囊三角粘连程度，紧靠胆囊壁和肝缘分离;若胆囊张力高，用电凝钩尖在胆囊壁上灼一小孔，用吸引管对准此孔吸出胆汁;分别游离胆管、胆动脉用9 mm钛夹或可吸收夹钳夹并切断。胆动脉略加游离即夹闭切断;检查术区无出血、钛夹固定牢固、胆总管完整和连续性良好;对解剖困难或切除困难者采取顺逆结合法切除胆囊，或行胆囊次全切除术;胆囊标本自脐部戳孔取出，根据手术情况选择是否放置腹腔引流，引流管自腋前线戳孔引出［1］;(2)小切口胆囊切除术25例:选连续硬膜外麻醉，患者仰卧位，取右肋缘下斜切口，切口距离肋缘2 cm，逐层进腹，打开小网膜孔，首先解剖Calot三角，游离出胆管与胆动脉，靠近胆囊侧，先行夹闭切断胆动脉，再处理胆囊血管。先行夹闭胆囊管而不切断。然后从胆囊底逆行剥离胆囊，距肝脏1 cm切开胆囊浆膜钝性加锐性分离胆囊至胆囊颈，将其从胆囊管断端挤出后，再用钛夹夹闭其近端和远端，残端黏膜化学处理后行“8”字缝合关闭胆囊管，行胆囊大部分切除，胆囊床间断缝合关闭。

表1 腹腔镜组与小切口开放组手术效果比较(±s)

表1 腹腔镜组与小切口开放组手术效果比较(±s)

组别 手术时间(min) 出血量(ml) 下床活动时间(h) 住院时间(d)腹腔镜组＜0.01 30.5±9.4 10.2±3.3 11.8±2.3 4.2±1.4小切口组 72.3±17.8 89.1±2.1 37.6±7.2 8.9±1.3 T值 14.8 15.2 13.6 11.9 P值

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.5软件包进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

腹腔镜组1例因胆囊变异胆囊坏疽与周围炎症粘连较重，中转开腹，发生迟发型胆总管电凝伤1例，无其他并发症，发生率为4.0%，小切口组发生出现切口脂肪液化及伤口感染2例，发生率为8.0%。腹腔镜组患者在并发症、手术操作时间、术中出血量、术后下床活动时间、住院时间显著优于小切口组(P＜0.01)。详见表1。

3 讨论

随着当代社会人们营养结构的改变，胆结石明显增加，其形成是由于机体代谢失衡、胆系统感染以及胆汁的瘀积，成分以胆固醇为主，常见于成年人，较大的结石可引起右上腹部疼痛，闷胀不适以及嗳气等消化不良的症状［2］，约有6%～19%的胆囊结石可进入胆总管成为继发性胆总管结石［3］。肝内胆管结石的治疗目前仍以手术治疗为主，疗效较好，其中腹腔镜胆囊切除术(LC)是胆结石以及胆囊良性疾病的首选方法，它具有创伤轻、恢复快、痛苦少、住院时间短等优点，但其对手术设备要求较高且需要专门培训操作的人员，严重并发症的发生率高于开腹切除术［4］。目前其已在大中型医院广泛开展，现已成为了现代微创外科的经典手术，是治疗胆囊良性疾患的“金标准”。手术治疗的原则:①尽量取尽结石和解除胆管狭窄;②在矫正胆管狭窄和解除梗阻的基础上作一胆肠内引流术，以扩大胆管的流出道;③如病变局限于左侧肝叶可作肝叶切除，以根治病灶。

本文结果表明，腹腔镜组患者在手术操作时间、术中出血量、术后下床活动时间、住院时间及术后并发症等方面显著优于小切口组(P＜0.01)。术中尽量取尽结石和解除胆管狭窄，在矫正胆管狭窄和解除梗阻的基础上作一胆肠内引流术，以扩大胆管的流出道，这是预防胆管炎复发，减少再手术率的关键。

［1］刘小北，杨育龙.胆囊切除术中胆囊床大出血的原因及防治.中国实用外科杂志，2003，23(2):121-122.

［2］宋雪松，张维屏.基层医院腹腔镜胆囊切除术1696例的治疗体会.腹腔镜外杂志，2007，12(3):256-258.

［3］吴强，李勇.无症状性胆囊结石的治疗与效果分析.中国社区医师，2007，9(10):35.

［4］马继贤，许耀军.肝内胆管结石32例外科治疗体会.陕西医学杂志，2007，36(10):1411.

516600 广东省汕尾市人民医院普外科