急性上消化道出血的手术治疗与临床观察

吴耿刚

急性上消化道出血的手术治疗与临床观察

吴耿刚

目的探讨急性上消化道出血原因，根据临床诊断制定手术治疗方案。方法 对我科自2006年3月至2009年8月收治的48例急性上消化道出血患者经体检询问病史，胃镜检查，再进行手术治疗及病理证实。结果除2例患者因晚期胃癌全身衰竭死亡，其余均获得痊愈，术后无再出血病例。结论原因明确的急性上消化道出血，较易作出手术的决定，而对原因不明的患者，往往犹豫不决，非手术治疗无效时，不应进行过多检查而延误手术时机，必要时可作手术探查。根据探查结果，再选择适当的手术方式进行治疗。

上消化道;出血;手术

急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，其主要临床表现为呕血和(或)黑粪，伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是较常见的危重急腹症，患者往往因治疗不及时危及生命，病死率高达8% ～13.7%。对本科自2006年3月至2009年8月被诊断为48例上消化道出血的患者进行手术治疗分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者48例中男32例，女16例。年龄29～63岁，平均47岁。有明确呕血史者7例，便血史者10例，兼有二者31例。此次发病历时最短者2.0 h，最长者24 h。首次出血者16例。一次出血量1500～2000 ml者29例。全组患者入院时血红蛋白值均低于80 g/L，最低者仅40 g/L。本组中45例伴有休克。出血病因：门脉高压症出血30例，胃溃疡出血9例，胃癌出血3例，十二指肠息肉2例，食管静曲张破裂4例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前护理 首先稳定患者情绪，消除其紧张、恐惧心理，帮助树立战胜疾病的信心。建立静脉通道，两路输液，迅速补充血容量，必要时备血。休息时绝对卧床休息，头侧向一边，吸氧。密切观察生命体征变化，及皮肤色泽、温度和尿量。注意神志意识，脉搏、血压的变化并做好记录，记录24 h出入量。最后遵医嘱配合有关检查及术前准备工作，并向及家属交待手术治疗的重要性。

1.2.2 手术治疗 本组48例患者均在出血情况下施行外科手术，术前有35例行胃镜检查，经积极快速输血，输液抗休克，以及应用止血剂等手术。对门静脉高压食管静脉曲张破裂出血采用三腔管囊袋压迫止血。待病情稍稳定后再行手术或行经颈内静脉肝内门体分流术(TIPSS)治疗。各术式的疗效见表1。

表1 上消化道出血的手术方式及疗效

1.2.3 术后护理 术后24 h密切观察患者腹部情况，如腹肌紧张、反跳压痛等。禁食期内由静脉补充营养，常保持切口敷料清洁干燥固定，以免切口发生感染。同时告诉家属不远离患者，需要陪伴。保持呼吸道通畅，鼓励做深呼吸。而上轻拍患者背部，帮助祛疾，疾液粘稠者。嘱患者出院后多注意休息。根据病情及早下床活动，肠蠕动恢复后，禁酒，不吃粗糙和温度过高过热的食物。养成良好拔除胃管进少量流质，少吃多餐进易消化食物。最后还应注意观察大便情况，如发现异常及时就诊。

2 结果

本组48例患者中术后切口开裂3例，感染1例，并发症6例。死亡2例，均为晚期胃癌至全身衰竭死亡，其余均获得痊愈出院。

3 讨论

3.1 胃十二指肠溃疡出血：现仍以胃大部切除术为主，既可控制出血，也可根治溃疡。有困难者为十二指肠后壁溃疡出血的处理，如溃疡位置很低又不能切除，若单纯行病灶旷置术，则术后有再出血可能性［1］。我科采用直视下，用丝线作“8”字形深缝出血点血管周围溃疡基部的纤维组织或在十二指肠上下缘结扎胃十二指肠动脉、胰十二指肠动脉，达到可靠的止血后，再行溃疡旷置的胃大部切除术，效果良好。

3.2 门脉高压症出血 本症应视肝功能情况决定处理方法，目前多主张在急性出血时采用断流术进行治疗，断流术常用的有贲门周围血管断离术、胃底贲门周围血管结扎术和胃底横断术，以阻断局部血流，多数可得以止血。我科多年来主要是采用脾切除-贲门周围血管断离术进行治疗，效果满意，很少出现术后再出血情况。其优点是止血彻底，能保证肝脏门脉血流灌注，手术操作简便，损伤小，手术病死率低，易于临床推广。

3.3 胃癌出血 手术切除病灶，不论根治或姑息，是胃癌要争取的主要治疗方法。关于术式的选择要根据全身情况、肿瘤进展程度及其生物学特性的判断和剖腹探查后的具体情况而定。概括有以下几种情况：①根治性切除术，包括肿瘤及其相应区域淋巴结的广泛切除，作胃次全切除或全胃的整块切除;②姑息性切除术，对已不能根治，而局部仍可切除者，只要病情许可，无广泛远处转移，都应积极作姑息切除，可获可靠的止血效果;③胃血管缝扎术，对肿瘤已不能切除，病情又不允许做其他手术，为了止血，可按胃的血供，确定出血来源，分别缝扎周围的血管或切开胃直接缝扎、电凝止血。

原因不明的急性上消化道出血：对原因明确的上消化道出血，较易作出手术决定，但对原因不明的，常犹豫不决。对此类，非手术治疗无效或不佳时，不应进行过多的检查而延误手术时机，必要时可作手术探查［2］。根据探查结果，再选择适当的术式进行治疗。

专家指出，通过了解我们能知道引起上消化道急性出血的原因是复杂的［3］，在治疗上也相对复杂，所以在日常生活中我们不妨注意一些必要的预防工作：如禁烟、浓茶、咖啡、酗酒、腌制食品等对胃有刺激的食物。应注意饮食卫生、合理安排作息时间，适当的体育锻炼等，这些都有利于防范急性上消化道出血。

［1］ 吴学豪，钱小明，孙海晨，等.急性上消化道大出血的外科治疗.江苏医药，1999，26(2)：148-149.

［2］ 严俊年.上消化道出血112例临床分析.吉林医学，2010，31(27)：4779.

［3］ 程刚，赵利民，王文荣.35例急性上消化道出血外科治疗体会.黑龙江医学，2000，4(9)：38-39.

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