老年人重症胆管炎的急诊腹腔镜治疗观察

邓镇平

老年人重症胆管炎的急诊腹腔镜治疗观察

邓镇平

目的探讨老年人重症胆管炎的急诊腹腔镜疗效分析。方法 分析我院自2005年1月～2010年12月之间收治的32例急诊腹腔镜治疗的老年人重症胆管炎患者的资料，与同期收治的经传统开腹手术的26例患者进行比较，分析两组之间的临床疗效。结果腹腔镜手术时间为50～175 min，平均手术时间(93.8±24.6)min;术中出血量为35～150 ml，平均(78.5±25.4)ml，与传统开腹手术比较差异具有统计学意义(P＜0.01)。两组之间术后并发症情况比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论老年人重症胆管炎患者急诊腹腔镜手术与传统开腹手术比较具有手术创伤小、术中出血量少、术后并发症少以及住院时间短等优点，值得在临床上进行推广应用。

老年人;重症胆管炎;腹腔镜;疗效

急性重症胆管炎(acute severe cholangitis，ASCT)是胆道感染中最为严重的类型，该病发病急骤，治疗若不及时常常会出现中毒性休克甚至死亡［1］。老年人ASCT的临床表现与病情改变往往不一致，并发症较多，病死率高。我院自2005年1月至2010年12月之间急诊腹腔镜治疗32例老年ASCT患者，与同期26例经传统手术的老年ASCT患者比较，具有较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 分析我院自2005年1月至2010年12月之间收治的58例老年人ASCT患者的临床病理资料，按照随机原则分为治疗组和对照组。治疗组32例行急症腹腔镜手术，其中男21例，女11例;年龄60～74岁，平均(68.2±7.3)岁;病程1～14月，平均(3.5±2.6)月。对照组26例行传统开腹手术，其中男18例，女8例;年龄60～72岁，平均年龄(67.8±7.5)岁;病程1～11月，平均(3.4±3.0)月。所有患者入院时均有不同程度的黄疸症状，诊断主要依据B超、CT、MRI以及MRCP，其中原发性肝胆管结石37例，继发性胆总管结石21例，胆总管内径＞1.5 cm。两组患者在性别、年龄、病程、类型以及胆总管扩张程度方面比较，差异没有统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 气管插管下静脉复合麻醉，腹腔镜30°探查，暴露肝十二指肠韧带以及胆总管前壁。然后纵行分离增厚的胆总管前壁外层，暴露出胆总管前壁内层，穿刺胆总管抽出胆汁后进行确认。沿穿刺孔纵行切开胆总管前壁大约1～2 cm左右，直视下进行钳取结石。胆管镜经剑突下大约10 cm左右进行套管探查，肝左右一级胆管结石取出即可，较远端的结石取出需要在术后胆管镜下清除肝内胆管探查取石。左右肝管开口部狭窄结石梗阻的患者，斑马导丝引导下管内导管前端5 cm以上进行指引，内外导管逐渐扩张结石以及胆管壁之间狭窄，从而使斑马导丝进入肝内胆管，肝内脓性胆汁涌出。沿斑马导丝插入胆管内涵管经剑突下大约10 mm左右套管放入胆管，然后退出斑马导丝，胆管内涵管另一端置于胆总管或者十二指肠腔内大约2～3 mm左右，常规下置24～30号T管进行胆管引流。可吸收缝线间断“8”字缝合胆管切口。胆囊穿刺孔进行“8”字缝合、胆囊造瘘或者胆囊切除，常规放置多孔腹腔引流管引流。胆管内涵管术后3个月经胆管镜或者十二指肠镜圈套器套出。

1.3 统计学方法 统计学采用SPSS17.0软件，计量资料采用均数±标准差(±sd)表示，计数资料采用百分数(%)表示，两组之间比较采用χ2检验或者t检验，P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

ASCT急诊腹腔镜32例手术过程顺利，无中转开腹以及术中死亡病例，手术成功率100%。手术方式包括胆囊穿刺减压+胆总管切开取石T管引流3例(9.4%)，胆总管切开取石T管引流4例(12.5%)，胆囊造瘘+胆总管切开取石T管引流3例(9.4%)，胆囊切除+胆总管切开取石T管引流22例(68.7%)。腹腔镜手术时间为50～175 min，平均手术时间(93.8±24.6)min;术中出血量为 35～150 ml，平均(68.5±25.4)ml，与传统开腹手术比较差异具有统计学意义(P＜0.01)。两组之间术后并发症情况比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组患者之间的临床疗效比较见表1。

表1 两组之间的临床疗效比较

3 讨论

急性重症胆管炎(ASCT)是外科最常见的危重症之一，在胆道梗阻、感染以及高压的基础上，肝网状内皮系统功能的破坏，致使大量的细菌以及内毒素从肝窦入血，从而引起机体的炎症反应，造成感染性休克甚至多器官功能不全和衰竭。ASCT的病情发展迅猛，患者病死率较高，因而尽早进行胆道减压引流是降低病死率的关键［2］。本组患者大多在手术切开胆总管时就有高压的脓性胆汁喷出，胆道减压后血液循环随即趋于稳定。本组腹腔镜组患者病死率与传统开腹手术相比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。在中毒性休克6 h内行手术的患者全部存活，超过24 h患者3例，均于手术后1～3 d内死于中毒性休克。因此，我们针对患者的不同病程选择手术时机：对于已经出现休克的患者不应急于手术，先给予积极的抗休克治疗，病情稳定或者好转是施行胆道减压引流手术的适宜时机，但有时为避免延误抢救的时机也需在抗休克同时急诊手术;对于有多次胆道手术史以及合并心、肺等重要脏器病变的老年患者，不应由于其病情复杂而过分强调术前准备而延误手术时机。

研究表明［3］，腹腔镜胆总管探查、T管引流作为择期胆道探查取石的有效性以及安全性方面已得到充分证实。因此，急诊腹腔镜手术治疗ACST最大的困难来于ACST疾病本身，而非腹腔镜手术的操作难度。ACST病情进展快，休克发生率高，多伴有其他系统的并发症，因此，围手术期的处理是提高该病手术成功率的重要保证［4］。ACST手术治疗要求快速、简单、有效胆道减压引流。我们主张在去除胆总管结石的同时，应该尽可能在术中胆道镜的配合下取尽肝内胆管结石，以免以后再次进行手术。本组资料表明，腹腔镜手术与传统开腹手术在术中出血量、术后并发症以及住院时间方面比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述，老年人ASCT患者急诊腹腔镜手术与传统开腹手术比较具有手术创伤小、术中出血量少、术后并发症少以及住院时间短等优点，值得在临床上进行推广应用。

［1］ 李立波，蔡秀军，李君达.急诊腹腔镜下胆总管探查.中华急诊医学杂志，2003，12(7)：466-467.

［2］ Zhang WZ，Chen YS，Wang JW，et al.Early diagnosis and treatment of severe acute cholangitis.World J Gastroenterol，2002，8(1)：150-152.

［3］ 陈安平，肖宏，温宜清，等.腹腔镜胆总管探查术的临床应用(附822例报告).中国实用外科杂志，2005，25(6)：365-366.

［4］ 田明国，杨峻峰，胡伟，等.腹腔镜胆总管探查胆道内支架引流术.肝胆胰外科杂志，2006，18(4)：220-224.

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