低钙透析串联血液灌流治疗维持性血液透析患者肾性骨病的疗效观察

梁荣钧 卢叶明 邵洁莹

低钙透析串联血液灌流治疗维持性血液透析患者肾性骨病的疗效观察

梁荣钧 卢叶明 邵洁莹

目的观察低钙透析串联血液灌流治疗维持性血液透析患者肾性骨病的疗效。方法 所有患者均使用Fresenius4008S透析机，每次透析4 h，每周3次。对照组使用常规血液透析联合活性VitD3治疗，治疗组在活性VitD3治疗基础上，使用低钙透析串联血液灌流治疗。观察两组患者在治疗8周后皮肤瘙庠和骨痛情况及iPTH、血钙、血磷的变化。结果两组患者治疗前后血钙均无明显变化;治疗组治疗后血磷含量较治疗前有明显降低(P＜0.05)，治疗组治疗后血清全段甲状旁腺激素(iPTH)较治疗前显著性降低(P＜0.01);治疗组患者经治疗后显效患者8例，进步10例，总有效率为90.0%，无恶化情况出现;对照组显效患者0例，进步7例，出现4例病情恶化患者。结论低钙透析能有效的控制患者的血钙水平，血液灌流能明显降低患者的血磷及iPTH含量，减轻并消除患者的症状，对减缓患者肾性骨病的发生和发展有积极作用。

低钙透析;血液灌流;维持性血液透析;肾性骨病

由维持性血液透析伴发的骨代谢紊乱称肾性骨病，又称为肾性骨营养不良，是维持性血液透析重要的并发症之一［1］，是慢性肾功能衰竭时由于钙、磷及维生素D代谢障碍，继发甲状旁腺功能亢进，酸碱平衡紊乱等因素而引起的骨病。目前其发病机制尚未完全阐明，临床上虽已广泛的应用磷结合剂及活性VitD3进行治疗，但并未能减轻或预防其发生。因此能否通过调整血液净化的方式来改善肾性骨病，成为国内外许多肾脏病学者关注的重点。本文旨在观察低钙透析串联血液灌流对维持性血液透析并发肾性骨病患者干预的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择在我科2008年1月至2010年12月透析一年半以上的维持性血透并发肾性骨病患者40例为研究对象，其中男21例，女19例;年龄19～70岁，平均45.7岁。导致肾性骨病的原发病为慢性肾小球肾炎20例，糖尿病肾病12例，高血压肾病4例，多囊肾4例。所有参试者均符合肾性骨病的诊断标准［2］，且签定了知情同意书，检查凝血功能无明显异常，如有出血则剔除。临床主要表现为皮肤瘙痒，骨、关节、肌肉的病变及转移性钙化等，化验见血钙降低、血磷及甲状旁腺激素升高。所有患者随机分为治疗组与对照组各20例，两组性别、年龄、透析时间、原发病等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 所有患者均使用Fresenius4008S透析机，每次透析4 h，每周3次。血流量200～250 ml/min，透析液流量500 ml/min。对照组使用常规血液透析联合活性VitD3治疗，治疗组采用钙离子浓度为1.25 mmol/L低钙透析液透析串联血液灌流，同时使用VitD3治疗，每周串联治疗1次，于血液透析2 h后，将HA型血液灌流器以专用连接管接于透析器后，继续串联治疗2 h，共8次。治疗前及治疗8周后静脉空腹抽血，采用酶免法检测血清全段甲状旁腺激素(iPTH)，化学法测定血钙(Ca2+)和血磷(P3+)。

1.3 疗效判定标准 显效：临床症状消失;进步：症状改善;无效：治疗前后症状无变化;恶化：治疗后症状加重。显效或进步均为有效［3］。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件处理，计量资料以±s表示，组间比较行t检验，计数资料行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后甲状旁腺激素、血钙、血磷水平 两组患者治疗前后血钙均无明显变化;治疗组治疗后血磷含量较治疗前有明显降低，对照组血磷无明显差异;治疗组治疗后iPTH较治疗前显著性降低(P＜0.01)，对照组iPTH较治疗前也有降低，但无明显差异，与治疗组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)，详见表1。

表1 两组患者治疗前后血清全段甲状旁腺激素、血钙、血磷水平比较

2.2 两组治疗前后疗效 治疗组患者经治疗后显效患者8例，进步10例，总有效率为90.0%，无恶化情况出现;对照组显效患者0例，进步7例，出现4例病情恶化患者，总有效率为35.0%。治疗组骨痛和皮肤瘙痒症状经治疗后均有所有改善，对照组在进步患者中有所改善，治疗组明显优于对照组。

表2 两组患者治疗前后疗效

3 讨论

肾性骨病主要是由于继发性甲状旁腺功能亢进的结果，终末期肾脏病(ERSD)患者由于饮食中摄入的增多，应用不足或不依从于磷结合剂导致肠吸收磷增加和肾小管代偿作用的消失，普遍存在高磷血症，而高磷血症刺激又促进了甲状旁腺素(PTH)的分泌，是引起继发性甲旁亢的重要原因之一［4］。PTH是人体内钙磷代谢重要的调节激素，过高的PTH在体内蓄积对机体形成毒性作用，由于PTH及其相关蛋白受体存在于多个组织中，人体几乎所有器官均为 PTH作用的靶器官，所以慢性肾衰患者PTH的增高可以产生各个系统的临床表现，可导致肾性骨病、皮肤瘙痒、异位钙化和肌无力症状等一系列临床问题［5-6］。

肾性骨病的传统治疗方法主要是饮食限制高磷、使用含钙的磷结合剂和活性维生素D、血液透析滤过治疗，严重时行甲状旁腺次全切除及无水乙醇注射等，但疗效均不是很理想［7］。目前临床上广泛使用含钙的磷结合剂和活性维生素D3治疗，虽然有一定的效果，但仍存在高钙和钙化防御的风险，尤其是使用钙离子含量高的透析液进行透析，当患者透析结束时，将获得大量的钙，高钙和钙化防御的风险和机率会进一步加大，同时大剂量和长期使用活性维生素D3和常规血液透析会导致高磷血症和转移性钙化等风险，而低钙透析会降低上述风险。本研究中两组患者均长期规律透析，时间为18～50个月，且同时服用活性维生素D及磷结合剂，但仍表现各种不同的肾性骨病症状。因此，低钙透析显得尤为重要，低钙透析既提高大剂量含钙的磷结合剂的耐受性，又能控制高钙血症特别是透析后高钙血症，配合含钙的磷结合剂可减少心肌、血管等组织的钙化。大量研究证明，低钙透析联合使用活性维生素D3对继发性甲状旁腺功能亢进引发的肾性骨病具有明显疗效，且副作用少［8］。

血液灌流是将患者的血液引入体外并经过血液灌流器，通过具有广谱解毒效应的吸附剂，清除体内有害的代谢产物或外源性毒物，达到血液净化目的的一种治疗方法。PTH是由84个氨基酸组成的直肽链，相对分子量约9300，属于中大分子毒物，常规血液透析对小分子毒素清除效果较好，而对大中分子物质清除效果较差。本研究中使用的HA型血液灌流器采用一种新型的中性合成树脂，组成树脂的纵横交错的微孔结构决定其吸附能力，无数的微孔构成巨大的体表面积，从而使其具有巨大的吸附容量，通过物理吸附及疏水基团的相互作用而发挥其吸附作用，主要吸附血液中的中大分子物质。通过血液灌流治疗，能显著降低患者的PTH及血磷浓度，对患者的钙磷代谢紊乱有明显改善作用。

本研究发现，两组患者在治疗过程中均无明显不适，血压、心率正常。治疗组的有效率为90.0%，对照组的有效率为35.0%，治疗组的临床有效率明显好于对照组(P＜0.01)。治疗组在低钙透析串联血液灌流对维持性血液透析并发肾性骨病患者治疗8周后的血磷、iPTH水平明显低于治疗前(P＜0.01)。这证实低钙透析能有效的控制患者的血钙水平，血液灌流能明显降低患者的血磷及iPTH含量，减轻并消除患者的症状，对减缓患者肾性骨病的发生和发展有积极作用，但长期疗效仍然有待观察和证实。

［1］ 左川，邱红渝，李孜，等.维持性血液透析患者炎症、氧化应激状态与心血管并发症关系.四川大学学报(医学版)，2008，39(1)：119-121.

［2］ 邱维强.肾性骨病诊断与治疗研究进展.临床荟萃，2001，16(1)：33.

［3］ 杨继红，李天慧，王海涛，等.活性维生素D和低钙透析液治疗血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的疗效观察.中国血液净化，2006，5(5)：242-244.

［4］ 黎磊石，刘志红.中国肾脏病学.人民军医出版社，2008：1499-1500.

［5］ 王恒进.尿毒症毒素的最新认识.国外医学·泌尿系统分册，2002，22(3)：136.

［6］ 朱萍，汪关煜，俞育飞，等.尿毒症皮肤瘙痒的临床探讨.肾脏病学与透析肾移植杂志，2001，23(6)：124.

［7］ 季大玺，谢红浪.149例维持性血液透析患者肾性骨病的相关因素分析.中国危重病急救医学，2001，13(1)：31.

［8］ Mario M，Ilaria P，Giuliano B.Long-term treatment with cinacalcet and conventional therapy reduces parathyroid hyperplasia in severe secondary hyperparathyroidism.Nephrol Dial Transplant，2009，4：982-989.

The curative effect observation of the blood dialysis sufferer the kidney bone disease for establishing blood to infuse to flow to cure maintenance

LIANG Rong-jun，LU Ye-ming，SHAO Jie-ying.Department of Nephrology Guangdong Maoming City People’s Hospital，Maoming 525000，China

ObjectiveObserve low calcium dialysis the curative effect of the blood dialysis sufferer the kidney bone disease for establishing blood to infuse to flow to cure maintenance.MethodsAll sufferers all use Fresenius4008 S dialysis machine，each time dialysis 4 hours，weekly 3 times.The matched control uses normal regulations blood dialysis to unite live vitD 3 treatments，The treatment set is in the live vitD 3 cure foundation up，use low calcium dialysis establish blood to infuse to flow a treatment.Observe two sets of sufferers at cure after 8 weeks skin Sao Xiang and bone pain the circumstance and iPTH，blood calcium and blood Be phosphoric to change.ResultsTwo sets of sufferers cure front and back blood calcium to all have no obvious variety;The treatment set cures blood Lin behind to compare with treatment，content eobviously lower(P ＜0.05)，the iPTH more shows Zhao to lower before curing after the treatment set treatment;(P＜0.01)The treatment set sufferer after treatment shows effect sufferer’s 8 and progress 10，always efficient appear for 90.0%，having no worsen circumstance;The matched control shows effect sufferer’s 0 and progress 7，appear 4 conditions to worsen a sufferer.ConclusionThe low calcium dialysis ability is effective of the control sufferer’s blood calcium level，the blood infuses to flow the blood Lin and iPTH content that can obviously lower a sufferer and eases and get rid of the sufferer’s symptom，have positive effect towards decelerating a sufferer kidney bone getting sick of occurrence and development.

The low calcium is dialysis;The blood infuses to flow;Maintain sex blood dialysis;The kidney bone disease

525000 广东省茂名市人民医院肾内科