紧急宫颈环扎术的临床应用

崔红，刘彩霞，李心瑶，尹少尉，李秋玲

（中国医科大学 1.附属盛京医院妇产科，沈阳 110004；2.第95期临床医学7年制，沈阳 110001）

紧急宫颈环扎术的临床应用

崔红1，刘彩霞1，李心瑶2，尹少尉1，李秋玲1

（中国医科大学 1.附属盛京医院妇产科，沈阳 110004；2.第95期临床医学7年制，沈阳 110001）

目的探讨紧急宫颈环扎术的临床价值。方法 回顾性分析40例宫颈机能不全患者，均施行紧急宫颈环扎术，统计手术前宫颈情况及延长孕周情况。结果 40例紧急宫颈环扎术均成功实施，33例患者得存活新生儿，2例保胎中。单胎组孕周平均延长50.73d，双胎组平均延长48.33d。结论紧急宫颈环扎术能有效的延长宫颈机能不全患者的孕周，明显改善新生儿预后。

宫颈环扎术；紧急宫颈环扎术；宫颈机能不全；流产；早产

1950年Lash等首次报道对宫颈机能不全孕妇进行手术治疗，宫颈环扎术作为一种有效的抗流产手术方案现已广泛用于治疗宫颈机能不全，效果显著。紧急宫颈环扎术是在宫颈发生变化和（或）胎囊已脱出宫颈口时，以干预为目的、为阻断产程进展而进行的手术。我院于2008年11月至2010年8月共收治40例宫颈机能不全的患者，这些患者孕前检查不系统，无明确的宫颈机能不全的诊断，急诊入院时发生宫口开大和（或）宫颈短缩，为阻断病情的进展进行了紧急宫颈环扎术，最终取得良好的母儿预后。本研究旨在探讨紧急宫颈环扎术的临床作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2008年11 月至2010年8月就诊于中国医科大学附属盛京医院的晚期难免流产、早产临产患者40例，均有不良孕产史，年龄21～39岁；患者均得经临床及腹部超声确诊，均有不同程度的颈管扩张和宫颈缩短，宫颈长≤2.5cm，最短者宫颈基本消失，颈管扩张最宽为10cm；均有不规律宫缩；超声筛查胎儿发育无明显异常；环扎孕周为16～31周。40例患者分为单胎组（n=21）和双胎组（n=19）。

术前排除宫内感染［1］，患者均无以下表现：体温≥38℃；心率≥100次/min；子宫有压痛；白细胞≥115×109/L；阴道排出物有恶臭味。

1.2 手术方案

均采用联合阻滞麻醉，术中同时用宫缩抑制剂，臀高位。消毒宫颈及阴道，用中圆针，10号丝线，穿透宫颈浆膜及部分肌层，尽量达到或接近子宫内口部位，行宫颈荷包缝合，宫颈口能容一指尖，术后阴道留置一块安尔碘纱布，9h后取出。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0数据处理软件进行统计学分析，数据进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

单胎组和双胎组按宫口开大情况分为3个亚组，分别对环扎孕周、延长天数行t检验分析，发现单胎组和双胎组各亚组环扎孕周无明显差异。与单胎组比较，紧急宫颈环扎能显著延长双胎组中宫口开大＞3cm亚组的孕周（P<0.05）。新生儿死亡均发生在宫口开大＞3cm亚组。见表1。

表140例紧急宫颈环扎术患者延长天数情况及新生儿存活情况T a b.1T h e p r o l o n g e d d a y s o f t h e 40e me r g e n t c a s e s a n d t h e s u r v i v a l o f t h e n e o n a t e s Group n Survival neonate（n） The week of cerclage（week） The prolongation of gestational age（day）Single birth≤1cm 9 9 25.00±2.81 73.67±4.371～3cm 8 8 25.63±3.75 51.00±4.24＞3cm 4 1 24.50±2.59 8.70±2.90Bigeminal≤1cm 11 11 23.81±4.37 71.92±3.701～3cm 2 2 22.60±6.50 22.00±1.131）＞3cm 6 4 23.38±3.63 21.50±1.781）1）P ＜ 0.05vs single birth group.

单胎组孕周平均延长50.73d，双胎组平均延长48.33d。其中2例双胎发生一胎娩出后行紧急宫颈环扎术，另一胎继续妊娠，延长孕周分别为18d和7d。单胎组环扎孕周95%位于22～26周，双胎组发生先兆流产的孕周95%位于20～26周。见图1。

3 讨论

3.1 围手术期管理

3.1.1 术前处理：入院后完善胎儿彩超检查，排除胎儿畸形。行臀高卧位休息，减低胎囊对宫颈的压力，避免胎囊回纳困难。静点硫酸镁抑制宫缩，无法抑制宫缩则改为沙丁胺醇。口服地屈孕酮降低子宫敏感性，并抑制隐性感染的发展。完善阴道分泌物、血常规及C反应蛋白检查，监测感染指标，指导术后抗炎治疗。

3.1.2 术中处理：入院后宫口扩张明显，行紧急宫颈环扎术手术难度大，宫颈组织极薄，需要承受来自宫腔的压力和缝线的切割力。本组40例患者，均用中圆针、10号丝线单线缝合。手术技能有严格的要求。首先，进针的深度、出针距离有明显的个体化，进针深度依据宫颈的厚度、针距随宫口开大程度而不同，确保缝线打结后宫颈各点处受力均匀。其次，术中回纳胎囊关系到手术的成败。反复向上推压回纳羊膜囊时，羊膜与子宫下段分离，容易造成胎膜早破。对于胎囊膨出小者，给予臀高位处理；对于胎囊膨出严重者，术中用湿纱布或海绵垫轻轻上推。还有，术中麻醉维持循环稳定也至关重要，避免术中血压降低引起患者恶心、呕吐导致的腹压增加，胎囊张力增加，导致胎膜破裂。术中须同时严格控制宫缩，一方面避免胎囊进一步膨出，一方面减少手术操作对宫颈造成刺激而诱发的宫缩。

3.1.3 术后管理：术后应做好预防感染治疗［2，3］，选用针对杆菌及厌氧菌的抗生素（头孢一代、头孢二代），预防感染的同时密切监测感染指标，尤其是动态检测C反应蛋白，以早期发现亚临床感染。亚临床或显性绒毛膜羊膜炎与宫颈扩张、变短和消失有明显关系，因此预防及发现早期感染对紧急宫颈环扎术的成败具有重要作用。本组1例患者术后6h发生胎膜早破，产后胎膜病理证实存在绒毛膜羊膜炎。但胎膜早破并不是拆除宫颈环扎线的指征［4］。另外，术后抑制宫缩治疗尤为重要［1，2］，并定期复查宫颈情况及时调整用药，术后应用沙丁胺醇静点及口服地屈孕酮能取得较好疗效。结合孕龄及胎儿宫内安危，适时给予促胎肺成熟治疗，一旦出现危及母儿情况，需权衡利弊，适时终止妊娠。此外，患者的心理状况也非常重要，患者均有不良孕产史，对此次妊娠非常担心，对孕期的宫缩过分恐惧。术后应给与适当的心理指导，增加妊娠的信心，转移注意力，适当放松。

3.2 紧急宫颈环扎术的手术适应证

本组40例患者均未系统进行孕前检查，入院时无明显规律宫缩，是宫颈机能不全而致宫颈维持宫内妊娠物的能力下降，而不是规律宫缩、分娩发动引起的宫口扩张。因此，应积极行紧急宫颈环扎术加强宫颈括约功能，而不是盲目放弃，本观点与梁俊霞不同［5］。

综合本组40例患者的特点，初步认为具有以下条件者应积极进行紧急宫颈环扎术：（1）妊娠小于28周或胎儿存活能力低下；（2）宫颈管缩短、宫口扩张；胎囊脱入阴道内；超声测量宫颈长度小于20mm或宫颈内口漏斗长度大于宫颈长度25%；（3）单胎或多胎妊娠仍有不规律宫缩、药物无法抑制者；（4）胎儿无畸形；（5）切盼胎儿、珍贵儿。紧急宫颈环扎术的手术适应证需进一步扩大样本来规范。

如何尽早诊断宫颈机能不全显得至关重要，直接关系到新生儿预后及生存质量。虽然2003年美国发表的关于宫颈机能不全的临床诊治指南并不推荐常规孕中期检测宫颈。本研究中，单胎组环扎孕周95%位于22～26周，双胎组发生先兆流产的孕周95%位于20～26周。对于错过孕前检查及高度怀疑宫颈机能不全患者，应加强孕中期彩超检查内容，应包括测量宫颈长度及宽度。建议于20～26周行宫颈的超声检查，以早期发现流产及早产迹象，尽早行择期宫颈环扎术。

3.3 紧急宫颈环扎术的价值

晚期流产和早产及胎囊膨出多发生于宫颈内口机能不全，紧急宫颈环扎术是目前治疗宫颈机能不全、延长孕龄的唯一手术干预。但紧急宫颈环扎术不是常规方案。因为一旦发生宫颈缩短，宫颈的防御机制受到破坏，易发生上行性感染，故应除外宫内感染的可能，此时再行紧急宫颈环扎才能取得较好效果。本研究中宫口越开大，延长孕周越短。虽然鉴于国外早产儿医疗救治水平以及医疗消费的支持力度，对胎儿已经有存活能力的晚孕期通常不推荐宫颈环扎术［6］，但国外已经开始关注晚期早产儿的预后研究。抗早产的目的不限于只为延长孕龄1～2周，抗早产应以维持到新生儿最佳生存胎龄时限为宜。紧急宫颈环扎术为促胎肺成熟治疗赢取时间，能明显改善新生儿预后，减少医疗花费。本组40例患者，成功治疗35例，治疗效果显著。紧急宫颈环扎术对宫颈机能不全能够有较好的临床效果［7］。

［1］王立岩，张小平，邹积艳，等.早产孕妇血清中sICAM21水平与组织绒毛膜羊膜炎的关系［J］.吉林大学学报医学版，2007，33（1）：155-157.

［2］ Hitschold T，Berle P，Gonser M.Emergency cervix cerclage inamniotic sac prolapse-a realistic option for prolonging pregnancy［J］.Z Geburtshilfe Neonatol，2001，205（1）：20.

［3］Matijevic R，Olujic B，Tumbri J，et al.Cervical incompetence：the use of selective and emergency cerclage ［J］.Perinat Med，2001，29（1）：31.

［4］Ludmir J，Bader T，Chen L.Poor perinatal outcome associated with retained cerclage in patients with premature rupture of membrance［J］.Obstet Gynecol，1994，84（5）：823-826.

［5］梁俊霞.宫颈机能不全40例诊治分析［J］.中国妇幼保健，2008，23（32）：4651-4652.

［6］Ressel GW，ACOG.ACOG releases bulletin on managing cervical insufficiency［J］.Am Fam Physician，2004，69（2）：436，439.

［7］Stupin JH，David M，Siedentopf JP，et al.Emergency cerclage versus bed rest for amniotic sac prolapse before 27gestional weeks.A retrospective,comparative study of 161women[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2008,139（1）：32-37.

（编辑陈 姜，英文编辑郑华川）

The Clinical Investigation of Emergent Cervical Cerclage

CUI Hong1，LIU Cai-xia1，LI Xin-yao2，YIN Shao-wei1，LI Qiu-ling1
（1.Department of Obstetrics and Gynecology，Shengjing Hospital，China Medicial University，Shenyang 110004，China；2.The 95th Class，7-year Program，Faculty of Clinical Medicine，China Medical University，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo investigate the clinical significance of emergent cervical cerclage.MethodsForty cases of cervical incompetence were analyzed retrospectively from 2008to 2010and they had

emergent cervical cerclage.Their preoperative cervical length and width，the prolongation of the gestational age were recorded.ResultsAmong the 40cases with emergency cerclage，33got survival neonatus and 2patients had not yet delivered.The average prolongation of single pregnancy was 50.73days and the average prolongation of bigeminal group was 48.33days.ConclusionEmergent cerclage could obviously prolongate the gestational week of the patients with cervical incompetence，and improve neonate prognosis.

cervical incompetence；emergency cerclage；cervical incompetence；miscarriage；premature delivery

R714

A

0258-4646（2011）01-0083-03

崔红（1979-），女，主治医师，硕士.

李秋玲，E-mail：liql@sj-hospital.org

2010-09-08