国内外灾害救援医学的发展

彭碧波

2011年3月29日至4月4日，联合国人道主义事务协调办公室国际救援医疗工作组在哥斯达尼加首都圣何塞召开了国际救援医疗工作组年度会议，全球13位灾害救援医学专家重点对今年3月11日发生在日本东北部海域的地震海啸救援行动进行了深入研讨，笔者和来自南瑞士国际救援队的奥尼弗·哈根医生（Dr. Olivier Hagon）、非国际救援队的埃弗瑞·克里姆（Dr. Efraim B. Kramer）、美国费尔法斯队的安东尼·麦金塔尔医生（Dr. Anthony Macintyre）均随本国的救援队参加了在日本的救援行动，又参加医疗工作组的年度会议。与会专家一致认为，日本3·11地震强度大，但死亡率低，确实是现代灾害医学救援的重要范例。此次地震海啸重灾区，包括岩手县、宫城县、福岛、茨城、千叶县5个县，灾区人口1 480万，其中160万人口生活的区域受到地震海啸双重破坏。截至4月11日15时，据日本警察厅统计，地震、海啸灾难造成13 127人死亡、14 348人失踪[1]。经统计，本次地震造成的遇难人数占灾区总人数的0.2%，远小于既往大地震造成的死亡率（英国牛津大学的菲利普·英格兰和剑桥大学的詹姆斯·杰克逊在英国《自然地学》杂志上发文，统计过去的120年地震，内陆区域地震死亡率常常超过5%，甚至达到30%；但板块交界处的地震破坏性更大，引起的死亡率更高，此次日本地震为板块间地震。）本文结合21世纪以来国内外灾害救援实践，对现代救援医学发展变化进行分析，以期进一步提升我国灾害救援医学救援能力。

一、灾害救援医学与急诊医学、急救医学交互发展，各有侧重

急诊医学、急救医学、灾害救援医学相互交叉重叠，但21世纪前10年已过去，3门学科没有此消彼长，而是各有发展，3门学科分别找到了各自研究领域，并相互借鉴，丰富了彼此的研究内容。首先是急诊专业被医学界同行和专家们承认是一门新的独立学科。1986年《中国卫生年鉴》（英文版）中报道，我国已有11497家县级以上的医院设置了配备合格医护人员的急诊科或急诊室。截止目前，我国大、中城市的综合医院和某些专科医院都设立了急诊科（emergency department）或急诊室，并配备医师、护士等医务人员。急诊科对常见多发急性伤病的处理，急危重症的诊治、特别是脓毒症、多脏器功能障碍综合征、心肺脑复苏、急性中毒的处理形成急诊科学的主要内容。急诊室基本工作流程逐渐标准化：急性伤病员被送到或来到急诊科，立即接受急诊室医师初步诊断和治疗，多数接受治疗后可以回家继续休息和治疗，少数危重病患者，经紧急处理或手术，转到强化监护医疗病室（intensive care unit, ICU），或冠心病监护室(coronary care unit, CCU)，或专科病房。

就在急诊医学快速发展的同时，“急救医学”、“ 急救中心”等词汇逐渐进入学者与公众的视野，并与“急诊”的概念分野。通过维基百科检索，“急救”（first aid）即紧急救治的意思，是指当有任何意外或急病发生时，施救者在医护人员到达前，按医学护理的原则，利用现场适用物资临时及适当地为伤病者进行的初步救援及护理，然后迅速送到医院急诊室。显然，急诊与急救内涵不一样：一是急救人员不一定是医务人员，很可能是受过急救训练的第一目击者（first aider）；二是急救不一定利用专业的医疗设备，很可能是就地取材，甚至徒手施救；三是现场急救之后，再快速送往医院急诊室，医疗转送的需求蕴含其中。由于急救医学工作场所是生产生活的现场而非正规医院的急诊室，面向公众普及急救知识，特别是现场徒手心肺复苏成为急救医学热衷的内容。我国基层红十字会主要承担起基于社区、面向公众的急救知识普及培训任务。事实上广大公众仍然缺乏急救能力，应急事件后呼叫专业急救人员到达现场成为需求，将伤病员从现场急救后紧急转送到医院急诊科的组织系统，就是“紧急医疗服务系统”（emergency medical service system, EMSS）。紧急医疗服务系统一端是现场急救，一端是急诊室抢救，转送工具主要包括救护车、卫生直升机、救生艇等。越来越多覆盖我国城乡的“急救120”网络体系就是急救医学发展体现。

灾难救援的特殊需要，应运而生了灾害救援医学。灾难、灾害特别是巨灾产生伤病员多，灾区医院受到破坏甚至摧毁，城市紧急医疗服务系统瘫痪，常态下急诊科工作流程与常态下的现代城市“紧急医疗服务系统”已无力应付灾害医疗救援需要的“井喷”，因此，单纯的急诊医学与急救医学远远不能适应灾害救援医学的需要，特别是灾后医疗需求的暴增现象。为了应对灾害救援需要，还需要从其它学科，如工程力学、管理学、危机干预等学科汲取新的营养和智慧。以往的大量战争及灾害、灾难救援实践经验显示，“阶梯救治，分级治疗”是灾害救援医学的一个根本法则，即设置现场急救、紧急救治、早期治疗、专科治疗、康复治疗的阶梯，由低级阶梯向高级阶梯，从灾害的前方向后方实现加油站与接力赛式的方法，快速转送伤病员，专科治疗以前的阶梯以快速通过为主，只要能保证伤病员在转送途中不死亡，就应选择快速转送而不是留在本级阶梯做充分全面的治疗。这样，从现场到专科医院之间需要设置2级、3级、4级甚至5级转送阶梯。阶梯的多少不是凭空想象，也不是依据距离、速度、时间之间关系，利用物理学公式进行客观换算。为了争分夺秒地拯救伤病员，自然期望提高抢救速度，但距离的远近，各个阶梯医疗队员的数量与质量，以及交通工具数量、速度与容纳能力、路况都有客观数据，必须客观地测算，根本不容主观妄想。此外，灾害种类多样，灾后伤情复杂，不同环境下的施救各异，这些都为灾害救援医学带来了新的研究课题[2]，诞生了一批批灾害救援医学成果，进一步丰富了灾害救援医学的内容[3]。以地震灾害为例，如果说将压埋在人身上的石块去除属于工程技术，那么将压埋人员口眼耳鼻中的泥砂去除则属于医学技术，两种技术之间的界线还比较清楚，但对受伤人员进行止血、包扎、固定与搬运，则是工程力学、工程材料学与医学解剖、病理生理学的良好结合，因此灾害救援医学已演变成一门新的边缘科学，以急诊医学、急救医学、危重症监护学为基础，融汇工程脱险技术、通讯、运输、建筑物评估、毒危险品检测、工程起重机械使用等技术于一体的综合性学科，正显示出其独特的学科特点。

二、工程救援脱险技术大量融入灾害救援医学，引起救援队伍结构变迁

1906年美国旧金山大地震，震后一位议员提出建立自然灾害救援队或紧急救援队到现场废墟中去寻找和救治幸存的人，经过多年的实践，全球城市搜救队组队模式已积累了广泛的经验。2002年的第57次联合国大会一致同意由国际搜索营救咨询团制定了《国际搜索营救行动指南（International Search and Rescue Action Guidelines），简称INSARAG指南》，确定将搜索、营救与医疗三项主体行动融为一体的现代城市搜救队建队模式成为国际救援队的组队模式，以指导各国救援队标准化、现代化、国际化建设，从而提高搜救效率。目前欧、美、日等国家已建立起国家级及各地的灾害医疗救援队伍，并形成国家灾害医疗救援体系，参加联合国国际搜索与营救大家庭的各国救援队已超80支。INSARAG指南可从因特网上免费下载，网址http：//ochanet.unocha.org/ p/Documents/INSARAG%20Guidelines-2010-FINAL.pdf。搜救队的基本结构与功能见图1。

图1 城市搜救队的基本结构与功能

INSARAG指南规定轻型搜救队为18人，中型搜救队为36人，重型搜救队为72人。每支队伍均纵向设指挥层与执行层，其中指挥屋含有行动规划、安全监督、信息发布、对外协调等管理人员；在执行层中横向将主体行动、技术支持与行动保障并列，主体行动融合搜索、营救、医疗；技术支持包含毒危险品检测、工程结构评估及工程起重机械使用；行动保障包括通讯、后勤（又包括运输、食宿、卫浴保洁、财务、营地建设等）、还有安全防卫等内容。其中搜索就是确定幸存的位置，主要利用犬搜索、人工搜索与器械搜索；营救就是建立到达幸存者的路径，主要利用破拆、顶升、切割等工程技术，清除压埋的物体，建立到达幸存者的通道；医疗就是为幸存者提供现场急救，包括对单个幸存者进行止血、包扎、固定与搬运，对群体伤员先进行现场检伤分类，然后按优先顺序进行现场急救和医疗转运。整支队伍的主要目标是灾害现场救人，搜索、营救与医疗融为一体，是队伍的主体行动，而三项技术支持与三项行动保障都是为主体行动服务的。国内外救援实践反复证明，现代城市救援队结构更加贴近灾害现场医疗救援需要，提高了救援的效率，功能优于单纯的搜索队、营救队、医疗队、转运队。联合国倡议各国按INSARAG指南的要求组队，并通过评估验收检查是否符合INSARAG指南要求的建队结构与能力用于促进各国救援队的规范化与标准化发展。中国国际救援队正是按照上述组织结构要求进行组队并进行各项职能的训练，2009年通过了国际重型救援队验收，2010年日本国际救援队通过重型救援队验收，今年还有土耳其、韩国、西班牙、美国费尔法斯队及洛杉矶救援队等多支国际救援队申请评估。

三、适应灾害救援医学规律，加快我国灾害医疗救援队伍建设

联合国推荐的城市搜救队的组织结构、装备配置、技术标准，行动程序，正是综合了国际上众多救援实践后的结晶，建队模式为我国地方搜救队的建设提供了样版与示范，值得我国省、市、县建立灾害救援队时参考，也值得我国灾害救援医学的教育体系、执业资格认证体系反思。大规模自然灾害，无论伤病员被压埋在地震废墟，还是挣扎在洪水中，或是受困于火灾中，或者阻隔于有毒化学物品的泄漏的工厂，甚至是浸染于核辐射泄露的环境[4]，如果没有第一步搜索、第二步营救，则第三步医疗无从谈起，融合搜索、营救等工程技术于医疗技术之中成为灾害救援医学的一个特点与规律。日本3·11地震、海啸、核泄漏多样化灾害群的救援，国家层面及地方层面，各级应急救援反应基本上做到了有条不紊，精准高效，这些成绩的得来源于日本中央政府及各都、道、府、县多年来，将具备救灾脱险技能和现场医疗急救技术于一体的消防队伍作为城市救援队的主力进行建设。本次日本的救援实践再次证明，从常态下城市紧急医疗服务系统转化为大规模自然灾害或事故灾难医疗救援，消防队伍具备工程脱险技能，其优越性迅速显现，效率更高。此外，选用消防队员经过急救医疗培训后充当现场急救人员，还可降低了人员培训的成本，而培训一名医生的成本远远高于培训一名消防队员。我国由于消防队员不具备职业从事现场医疗救援的资格，针对地震、洪灾、火灾需要再派出若干支医疗队奔赴灾区或事故现场，承担现场急救医疗，医疗队员与消防队员互不认识，现场临时配合，医疗队员依靠医院急诊室工作技术而难以胜任灾害现场急救，有的医疗队伍还因不具备独立的后勤保障，又寻找不到其它队伍的支援和协同，这种单纯的医疗队伍很快就会陷入困境，这些后果在汶川、玉树地震救援中再次显露出来[5,6]，教训不可谓不深刻。只有适应灾害救援医学规律，建立现代化的灾害医疗救援体系去应对灾害，才能提高救援效率。培养和充实我国各级各类灾害救援医学技术人才，建立平战结合、专兼结合、装备精良、技术精湛、反应迅速、保障有力，精准高效的灾害救援医疗体系，才能适应灾害医疗救援的需要。目前我国仅有两所高校开设救援医学系[7]，培养救援医学的专业人才，现有急救中心聘用医护人员从事现场急救，结果出现医护人员不安于长期从事简单的现场急救，普遍出现人才流失[8]。而已有消防队员在我国又无法获得急救医师资格，我国又没有类似欧美国家的“医助”（paramedics）和“急救技士”（emergency medical technicians，简称EMTs）资格培训、认证与执业许可，直接影响了城市医疗救援力量的生成。由此可见，融合多种救援脱险技术于现代急救医疗之中，建设国家层面、省、市、县地方层的各级各类灾害医疗救援体系，还任重道远。

[1] Tetsuya Tanimoto, Naoyuki Uchida, Yuko Kodama, et al. Japan： health after the earthquake. The Lancet, 2011, 377： 968.

[2] Aoki N, Demsar J, Zupan B, et al. Predictive model for estimating risk of crush syndrome： a data mining approach. J Trauma, 2007, 62(4)： 940-5.

[3] Bar Dayan Y,Leiba A,Beard P,et al.A multidisciplinary field hospital as a substitute for medical hospital care in the aftermath of an earthquake： the experience of the Israeli Defense Forces Field Hospital in Duzce,Turkey,1999［J］.Prehosp Disaster Med,2005,20(2)：103-106.

[4] Butler D. Radioactivity spreads in Japan. Nature，2011，471： 555-556.

[5] 雷欧.近期主要国际灾难救援回顾［J］.中国急救复苏与灾难医学杂志，2006，1(1)60-61.

[6] 周光杨.总后再抽16支防疫队和8支心理救援队赴灾区［EB/OL］.http：//news.xinhuanet.com/newscenter/2008-05/23/conteent_8239254.htm,2008-05-23,23：05：41.

[7] 李宗浩. 国际救援 医学重任——海地大地震，救援最强音. 中国急救复苏与灾害医学杂志，2010，5（1）：1-2.

[8] 陈开红，关金宝，陶丽丽.对北京院前急救网络运行的思考［J］ .中国急救医学，2006，26(11)：853.