老年吸入性肺炎患者143例临床分析

曾治平 刘惟优 黄清云 (赣南医学院第一附属医院呼吸内科，江西 赣州 341000)

老年吸入性肺炎患者143例临床分析

曾治平 刘惟优 黄清云 (赣南医学院第一附属医院呼吸内科，江西 赣州 341000)

老年吸入性肺炎;临床特点;防治

吸入性肺炎是临床常见病，常致呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。老年吸入性肺炎病死率高，为提高临床医生的诊治水平，本文将我院近5年间收治的老年吸入性肺炎病例作以下临床分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组143例吸入性肺炎患者中，男76例，女67例;年龄62～93〔平均(74.7±12.6)〕岁。

1.2 入选标准〔1〕①有误吸史，进食呛咳或呕吐后呛咳或痰中混有食物残渣;②反复发热、咳嗽、咳痰及肺部炎症阴影(胸部影像证实);③经鼻饲和抗生素治疗后才能控制肺炎。本组入选患者均符合上述标准。

1.3 基础疾病 143例中存在1种基础疾病9例，2种32例，3种57例，4种或以上45例。常见疾病种类分布见表1。

表1 143例老年吸入性肺炎患者基础疾病种类

1.4 诱发因素 143例中长期留置胃管(或十二指肠管)鼻饲69例，长期卧床57例，使用呼吸机47例，营养不良41例，手术治疗37例，麻醉过量或服用镇静剂17例。使用免疫抑制剂(如激素、甲氨蝶呤等)16例，酒精中毒12例，放化疗11例。

1.5 临床特点

1.5.1 临床表现 ①发热132例，均无明确热型。部分病例可伴寒战;②咳嗽、咳痰128例，其中咳黄脓痰84例;③呼吸困难103例;④胸痛48例;⑤咯血21例;⑥肺部可闻及干、湿啰音137例;⑦神志淡漠79例。

1.5.2 实验室检查 ①血常规分析:白细胞(4～10)×109/L 45例，＞10×109/L 83例，＜4.0×109/L 15例;中性粒细胞比例＜0.75 28例，0.75～0.85 61例，＞0.86 54例，最高达0.96;②病原学:本组患者均行3～7次病原体培养，143例共培养出病原菌223株，革兰阴性杆菌(GNB)156株，其中大肠埃希菌44株，铜绿假单胞菌35株，肺炎克雷伯菌19株，居前3位。其他GNB有阴沟肠杆菌、聚团肠杆菌、奇异变形杆菌、鲍曼不动杆菌、产气肠杆菌、嗜麦芽窄假单胞菌、阪崎肠杆菌、军团菌等;革兰阳性球菌(GPC)53株，其中金黄色葡萄球菌18株、肺炎链球菌15株，居前2位。其他GPC有肠球菌、表皮葡萄球菌等;真菌14株，主要为白色念珠菌7株。64例同时培养出两种或以上病原体。

1.5.3 影像学检查 143例均行胸部影像检查，右肺病灶58例，左肺病灶47例，双肺均见病灶38例。

1.5.4 支气管镜检查 129例行支气管镜检查，最多者达10余次，平均3～4次，104例气管-支气管内吸出明确食物残渣或鼻饲物。

1.6 治疗与转归 全部病例均给予吸氧、祛痰、治疗基础疾病。进食呛咳者留置胃管(或十二指肠管)，鼻饲时抬高床头≥30°～35°，必要时加用促胃肠动力药(如吗丁啉或莫沙比利)以减少呛咳及药物反流;加强口腔护理，碳酸氢钠溶液漱口以减少真菌感染;根据痰培养结果选用敏感抗生素抗感染，本组病例均联合使用两种或以上抗生素，如并发真菌感染，予抗真菌治疗;对隐性吸入者加制酸剂;如条件许可，尽可能行支气管镜吸出残渣(痰液)并灌洗治疗;出现ARDS及多脏器功能衰竭的病人及早行机械通气治疗。143例中治愈46例，好转65例，死亡32例，死亡病例均并存3种以上疾病。

2 讨论

吸入性肺炎是指吸入食物、胃内容物及其他液体或固体物质引起的肺化学性(或合并细菌性)炎症。目前认为，吸入性肺炎与吞咽困难及咳嗽反射减弱密切相关〔2〕。老年人因喉腔黏膜萎缩、变薄，喉的感觉减退，咽缩肌活动减弱，易产生吞咽障碍及咳嗽反射减弱，且多合并多种慢性疾病。故老年吸入性肺炎的临床特点常不典型，一旦发生，病情进展快，易致多脏器功能衰竭，病死率高。分析本组病例资料，认为老年吸入性肺炎有以下特点:①老年脑血管疾病患者发病率高。本组病例中脑血管疾病占89例。常伴有假性球麻痹，吞咽困难，进食呛咳。另外，食管疾病、代谢性脑病及服用镇静剂等使吞咽动作及咽喉防护机制受抑制的其他疾病或药物，均可使老年吸入性肺炎的发生率增高。②多种慢性疾病并存。本组病例中有2种或以上基础疾病者134例。大多有消瘦、低蛋白血症等营养不良表现，故免疫力差，吸入少量食物即可致感染。③临床表现不典型。需反复询问病史，如突然出现发热、气促或血氧饱和度下降，尤其出现在进食或呕吐后，需警惕误吸的可能，及时行支气管镜或胸部影像检查有助于诊断。④混合感染率高。本组共有64例同时培养出2种或以上病原体，其中合并真菌感染16例。⑤病死率高。本组死亡32例，均有3种或以上疾病，故认为死亡率与患病的种数相关。

吸入性肺炎主要由口腔内容物和胃、食道反流物反复误吸引起。治疗上除吸氧、去除病因，加强营养支持外，如患者有胃内容物吸入，则应立即行上呼吸道吸入物抽吸。有条件者可用支气管镜吸出异物残渣，并在严密监护下行灌洗治疗，必要时可反复多次进行。同时严密监测血气变化，如缺氧难以纠正，则应尽早气管插管机械通气。本组有5例因缺氧时间长而失去抢救机会。抗生素使用的时机推荐在发现吸入后48 h内〔3〕，应首选能杀灭或抑制上述吸入物中细菌及其繁殖的抗菌药物。多次病原体培养可使选用的抗生素更具针对性。本组病例主要病原体依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌及肺炎链球菌。因此，采用β-内酰胺类和氨基糖甙类抗生素联合应用取得满意效果。考虑本病常合并厌氧菌感染，故也常联用甲硝唑、克林霉素等药物。对于难治性或其他药物疗效不佳的严重感染可选用泰能治疗〔4〕。但如长期应用需预防二重感染(真菌感染)的发生。鼻饲是治疗吸入性肺炎的一个重要措施，可预防反复发作。如有胃食管反流，可将鼻饲管前端置于12指肠或空肠上端，同时在灌注流食后采取右侧半卧位，利于胃排空或加用促进食物及胃排空的药物。其他的治疗方法还包括制酸，保护胃肠黏膜等。

减少老年吸入性肺炎的发生，预防是关键。需对所有可能产生误吸的环节加以注意，如神志不清、全身麻醉、吞咽困难等要加强护理，小心喂食。置胃管患者应采取头偏、头抬高体位，鼻饲时抬高床头30～80 cm，并保持该体位30～60 min。必要时加用H2受体拮抗剂、胃肠动力药等以减少胃内容物的反流。同时加强口腔护理，及时防治口腔感染灶，有分泌物吸入时应及早尽量吸出〔5〕。

综上，老年吸入性肺炎临床特点不典型，病情重，预后差。应做到早期诊断，综合治疗，以提高救治率，降低死亡率。

1 邢丽华，韩玉英.老年人吸入性肺炎17例临床分析〔J〕.中华临床医学杂志，2004;5:69-70.

2 Marik PE，Kaplan D.Aspiration pneumonia and dysphagia in the elderly〔J〕.Chest，2003;124(1):328-36.

3 杨国栋，康定鑫，姚新民.关于吸入性肺炎的治疗研究现状〔J〕.中国危重病急救医学，2003;15(9):519-20.

4 蔡柏蔷.呼吸内科诊疗常规〔M〕.北京:人民卫生出版社，2004:282-5.

5 何礼贤.肺部感染性疾病〔M〕.上海:上海医科大学出版社，1996:232.

R563.1

A

1005-9202(2011)12-2318-02

刘惟优(1963-)，男，主任医师，硕士，主要从事感染性疾病的临床研究。

曾治平(1974-)，男，副主任医师，硕士，主要从事感染性疾病的临床研究。

〔2011-04-11收稿 2011-04-22修回〕

(编辑 袁左鸣/徐 杰)