翼点入路与额外侧锁孔入路切除巨大型垂体腺瘤(附60例报告)

向毅 孙梅 李冰 王红光 黄楹

翼点入路与额外侧锁孔入路切除巨大型垂体腺瘤(附60例报告)

向毅*孙梅△李冰△王红光△黄楹△

目的 探讨显微手术治疗巨大型垂体腺瘤的临床效果。方法 回顾性研究60例巨大型垂体腺瘤患者的临床资料。其中28例经翼点入路切除，32例经额外侧锁孔入路切除。结果 28例经翼点入路，全切除24例(85.7%)，次全切除4例。术后多尿者26例，电解质紊乱者27例，垂体功能低下者20例，甲状腺功能低下者15例，皮下积液者1例。32例经额外侧锁孔入路，全切除27例(84.4%)，次全切除5例。术后多尿者27例，电解质紊乱者25例，垂体功能低下者17例，甲状腺功能低下者13例，皮下积液者4例。翼点入路切口约为16 cm，开颅时间约需50 min，额外侧锁孔入路切口约为8 cm，开颅时间约25 min。无1例感染和死亡。结论 比较额外侧锁孔入路与翼点入路切除巨大型垂体腺瘤，手术并发症无明显差异，但在开颅的创伤和时间方面，前者明显优于翼点入路。

垂体腺瘤 巨大型 翼点入路 额外侧锁孔入路

巨大型垂体腺瘤［1］(直径 ＞4 cm)约占所有垂体腺瘤的5%［2］。大多数医生采用内镜辅助和神经导航辅助下经蝶入路［3－4］、眶上锁孔入路［5］和改良翼点入路［6］等术式进行切除，我科自2006年5月1日至2010年8月31日，对60例巨大型垂体腺瘤前期经翼点入路切除28例，后期应用额外侧锁孔入路切除32例，均获得满意疗效，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 翼点入路组28例，男13例，女15例，年龄23～70岁，平均年龄(44±10.3)岁，病程6个月至5年。锁孔入路组32例，男13例，女19例，年龄29～75岁，平均年龄(46±9.5)岁，病程2～8年。根据Hardy－Wilson影像学分级［7］，翼点入路组:Ⅱ级21例，Ⅲ级7例;锁孔入路组:Ⅱ级27例，Ⅲ级5例。两组病例临床资料无明显差异，P值均大于0.05，见表1。

1.2 症状与体征 病例均有不同程度视力下降和视野偏盲，头痛显著者27例，闭经泌乳者20例，性功能减退者9例，面部疼痛伴复视者6例，肢端肥大者10例。

1.3 方法 翼点入路和额外侧锁孔入路采取相同体位，仰卧位，术侧肩部垫高10°～20°，头向对侧旋转30°～40°，后仰10°～20°，向对侧偏离身体长轴10°～20°，使额骨颧突处于术野最高点。翼点入路切口起自颧弓上缘、耳屏前1 cm，在发际内弯向前向额部延伸，止于中线处。额外侧锁孔入路切口:发际低者沿发际缘标记额颞弧形切口约8 cm;发际高者或头发稀疏者可沿额纹标记切口。两种入路显露和切除肿瘤步骤大致相同，锐性分离，间断电凝，分块切除是手术关键。镜下牵开额叶时，在脑压板下垫湿棉条，并按顺序解剖蛛网膜，充分吸除脑脊液，可明显增加脑组织塌陷的程度，减轻了对脑组织的牵拉，避免了脑挫伤的发生。随着肿瘤的切除，操作空间增大，可将嗅神经与额叶眶面分离，避免损伤嗅神经。质地较软的肿瘤，用吸引器将质软的肿瘤组织吸出，残余肿瘤组织用不同规格刮匙反复刮除干净;对质地较硬韧的肿瘤，还需将鞍上突起的肿瘤及包膜电凝分块切除，才能达到对视神经的充分减压，术毕用surgicel和海绵止血。按常规步骤关颅，翼点入路放置皮瓣下引流，术后7 d拆线。锁孔入路无需放置引流，伤口加压包扎，发际内切口术后7 d拆线;额纹切口采用可吸收线皮内缝合，术后无需拆线。翼点入路手术用时约2 h，锁孔入路用时短于80 min。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0处理，检验均为双侧假设检验，检验水准α=0.05，计数资料采用χ2检验。

2 结果

肿瘤切除程度均由影像学证实，28例经翼点入路，全切除24例(85.7%)，次全切除4例。32例经额外侧锁孔入路，全切除27例(84.4%)，次全切除5例，两种入路全切除率相近。随访60例3个月至4年，复诊行平扫MRI检查和甲状腺激素及垂体激素测定，均未见复发及死亡病例。60例中，无功能腺瘤23例;功能性腺瘤37例，其中混合性腺瘤8例，泌乳素腺瘤17例，生长激素腺瘤10例，促性腺激素腺瘤2例。翼点入路切口长约16 cm，开颅时间约需50 min，额外侧锁孔入路切口长约8 cm，开颅时间约25 min。两组病例术后并发症如表2所示，P值均＞0.05，应用两种入路时上述并发症的出现无显著性差别，即锁孔入路骨窗的缩小，没有引起术后并发症的增加;相反，锁孔入路较翼点入路开颅创伤和时间均有所减少。术后电解质紊乱多表现为低钠低氯血症，对症治疗后均恢复正常;多尿者给予垂体后叶素6 u治疗，47例患者住院期间尿量得到控制，6例患者出院后继续口服弥凝治疗，3个月后复诊时尿量得到控制，未出现永久性尿崩症。垂体功能低下者和甲状腺功能低下者应用泼尼松和甲状腺素治疗3个月后，复诊恢复正常;皮下积液经穿刺抽吸并加压包扎3～5 d后，积液吸收。所有患者均未出现颞肌萎缩、术后硬膜外血肿及感染。

表1 两组临床资料比较

表2 两种入路术后并发症比较

3 讨论

近十年来，微创技术倍受青睐，我科采用额外侧锁孔入路切除巨大型垂体腺瘤，相对于翼点入路具有创伤小，术野暴露合理，手术时间短等特点。

3.1 选择开颅手术的原因本组病例肿瘤侵袭度高，占位效应明显，手术治疗是最佳选择。术式上多应用经蝶入路和开颅翼点入路等。黄楹［9］应用保持鼻中隔原位的经蝶入路治疗垂体腺瘤，不仅减少了双侧鼻粘膜的损伤和出血，并且避免了术后填塞鼻腔压迫止血的需要，不影响正常经鼻呼吸，取得了满意的疗效。但是，经蝶入路仍有其局限性，Cirici等［10］报道经蝶入路术后脑脊液鼻漏发生率约1.5%～4%;王拓等［4］报道导航辅助下经蝶入路虽定位准确，但不能提高肿瘤的全切除率。魏少波等［11］分析经蝶术后仍有残留的118例垂体腺瘤病例，残留原因与肿瘤侵袭性、体积巨大和术中出血关系密切。经蝶入路切除巨大型垂体腺瘤，由于术区显露范围较小，手术操作空间狭小，对一些不能直视的解剖结构难以观察，如果肿瘤太大且质地坚韧，或术中出血汹涌，彻底切除较为困难。本组病例有以下特点，故选择开颅手术:①部分因颈内动脉距离较近，与鞍底中线距离不足4 mm，经蝶手术开放鞍底时极易损伤颈内动脉，容易造成致命性后果;②个别肿瘤较大并侵犯鞍背，以致鞍背骨质疏松变薄，采用经蝶入路填塞止血时，易使鞍背骨质破损，容易造成脑干损伤;③肿瘤巨大，被鞍隔孔挤成哑铃型，经蝶入路不能全切;④有些肿瘤鞍上部分明显较大，且质韧呈分叶状，考虑术中即使压迫双侧颈静脉，使颅内压增高，鞍上部分仍可能下降不显著，经蝶切除困难，不能有效的对视神经减压;⑤向额叶、三脑室前部发展或向鞍旁扩展的腺瘤，经蝶入路镜下存在手术盲区。

3.2 额外侧锁孔入路与翼点入路的比较额外侧锁孔入路由外向内进入鞍区中线部位的方式及显露效果和翼点入路并无区别［12］，术野显露充分、合理，可满足鞍区各手术间隙操作要求。两种入路术后出现的并发症，无显著性差异，也就是说，骨窗的缩小并没有引起术后并发症的变化，反而开 关颅过程更加简化。与翼点入路相比，额外侧锁孔入路有以下特点［8］:①翼点入路切口约16 cm，额外侧锁孔入路切口仅需8 cm左右，创伤明显减少，减轻了患者对开颅创伤的心理压力;②翼点入路从额骨颧突处颅底垂直向上所显露的骨窗高度通常有4～6 cm，裁下骨瓣大小约6 cm×7 cm，额外侧锁孔入路显露的骨窗高度为3～3.5 cm，裁下约2.5 cm×3 cm椭圆形骨瓣，减少了额叶表面不必要的显露，使开颅造成的骨缺损减少到最低程度，可达到与翼点入路同样的显露效果;③颞肌仅需切开约1～2 cm，术中出血明显减少，术后未出现过颞肌萎缩现象;④保留蝶骨嵴和外侧裂投影线下的颞骨鳞部，减少了眶脑膜动脉和脑膜中动脉骨沟显露的机会，避免了不必要的出血;⑤简化了手术步骤，翼点入路开颅时间约50 min，额外侧锁孔入路约25 min，开、关颅共可省时约40 min。Hernesniemi教授［13］认为锁孔入路还可以避免损伤面神经颞支，减少脑脊液漏、术后硬膜外血肿和感染机率。

额外侧锁孔入路利用“门镜效应”合理显露所需术野，避免不必要的损伤，以最小的手术创伤获取最佳的手术效果，符合了当今微侵袭手术的要求［14］，是切除巨大型垂体腺瘤的新选择。

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R736.4

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* 天津医科大学(天津 300070)

E-mail:Yinghuang00@yahoo.com.cn)△天津市环湖医院颅底外科

2010－10－31)

(责任编辑:甘章平)