罗小平,张志平,闵广斌
(1.南昌大学第三附属医院a.CT室;b.骨科,南昌330008;2.江西江氨化学工业有限责任公司职工医院内科,南昌330012)
肺动脉栓塞(pulmonary embolism,PE)是指内源性或外源性栓子栓塞肺动脉引起肺循环功能障碍综合征,是一种严重威胁人类生命安全的疾病。64层螺旋CT肺动脉造影技术因具有无创、简便、快速、准确等特点,已成为诊断PE的首选检查方法。笔者对2008年9月至2010年9月南昌大学第三附属医院采用64层螺旋CT肺动脉造影技术检查疑似PE患者的临床资料进行回顾性分析,初步探讨64层螺旋CT肺动脉造影技术在PE诊断中的应用价值,报告如下。
选择临床疑诊PE的患者18例,男12例,女6例,年龄42~73岁,平均50.6岁。根据Wells评分标准[1]评分均在2分以上。其中下肢深静脉栓塞6例,多发性骨折伤后1例,骨盆及下肢骨折术后5例,恶性肿瘤2例,原因不明4例。临床表现为突发性呼吸困难10例,胸痛、呼吸困难及咯血三联征1例,胸痛6例,咯血1例。
1.2.1 扫描技术
采用荷兰Philips公司生产的64层螺旋CT扫描机(Philips Brilliance 64 CT),扫描范围从胸廓入口至肺底。扫描参数:120 kV 300 mAs,层厚0.8 mm,层间隔0.8 mm,Collimation:112×0.625,Rotation time:0.27 s,Field of View:186 mm,Matrix:512×512,Resolution:standard。经肘正中静脉以高压注射器注射非离子型对比剂碘普罗胺注射液370 mg·mL-1,注药速度4.0~4.5 mL·s-1,总剂量为成人70~80 mL。利用Bolus Tracking软件1 s间隔轴扫,监视肺动脉干的造影剂浓度变化,达到120 HU时触发扫描。扫描开始时间全部依据预先扫描的肺动脉时间密度曲线峰值时间确定。触发扫描延迟时间范围9~15 s,整个扫描时间约5 s。1.2.2 图像处理
将薄层图像输入EBW(extended brilliance workspace)工作站,利用高级血管分析软件(Advanced Vessel Analysis,AVA)处理图像,进行MPR和3D图像重建,采用自动或人工方法去除肋骨和脊柱等影响血管观察的部分。输入原始数据后在工作站上进行后处理重建。重建方法包括容积再现(volume rendering,VR)、最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、多平面重建(Multiplanar,MPR)等后处理技术。由3名有经验的医师分析及评价图像结果。在原始横断面图像的基础上结合重建图像观察。
1.2.3 图像观察
图像均在工作站上连续层面观察,由3名医师独立诊断,最后取得一致意见。所有病例均根据原始横断面图像和VR、MPR、MIP等后处理图像进行综合分析做出诊断。
PE的直接征象:18例患者均见肺动脉腔内充盈缺损改变,其中1)中央型充盈缺损3例,呈双轨征(图1A)和靶征(图1B);2)偏侧型充盈缺损(图1D)9例;3)附壁型充盈缺损(图1C-D)3例;4)完全型阻塞(图1E)3例。
部分患者可见PE的间接征象:1)肺梗死4例,梗死的肺组织呈楔形改变(图1E-H);2)支气管动脉扩张(图1I)3例;3)胸腔积液(图1G,图1J)10例;4)右室功能不全(图1J)1例。
图1 PE患者64层螺旋CT的图像
典型的胸部X线片表现为肺栓塞部位的肺血管纹理稀疏、纤细,肺野透亮度增强,并可出现肺动脉高压的征象,无特异性且敏感性低[2]。放射性核素通气-灌注显像:表现为肺栓塞部位血流局限性灌注缺失,而通气显像正常或接近正常,该方法通常用于筛选检查,其敏感性较高,但特异性太低。数字减影血管造影(DSA)中肺动脉造影是诊断PE的“金标准”[3],但其对远段肺动脉小分支栓塞的诊断有限,且创伤性大、检查费用高、操作复杂,患者难以耐受,临床医生多不愿意采用。
64层螺旋CT具有超快速扫描及强大的后处理功能等优点,动脉成像是一种新的无创性的血管成像技术,具有以下优点:1)快速、大范围扫描,可一次憋气完成全程扫描,明显提高了扫描速度、空间及密度分辨率,使细小肺动脉分支内微小栓子得以显示。2)重建层厚达亚毫米级,减少了血管的部分容积效应,使扫描速度提高;心电门控技术的应用减少了呼吸和运动伪影。3)多方位、多角度重建的图像后处理,能充分显示血管的解剖结构,血栓的部位、形态、大小及管腔局部狭窄程度,甚至对肺血管6级以上分支内的栓子仍能清楚显示。4)该检查为无创伤性,可重复性强,便于随访复查及评价临床治疗效果[4]。
采用64层螺旋CT进行薄层高分辨率扫描,可以在5 s内以非常高的分辨率进行全肺部扫描,0.625 mm的层厚使重建图像近乎达到各向同性,肺动脉的主要分支均显示良好,本研究中18例患者肺动脉中均有明确的血栓形成,确诊肺动脉塞。
直接征象:直接征象是肺动脉血管内栓子的表现,CTA可显示4级肺动脉以上分支血管腔内不规则充盈缺损,常见为:1)完全性阻塞:肺动脉分支完全阻塞,整个动脉断面的低密度区,其远端血管不显影。本组检出3例。2)中央型充盈缺损:栓塞块游离于血管腔内,造影剂位于血管壁和栓子之间,长轴断面呈“轨道征”,横轴位断面呈“靶征”或偏心的“靶征”,本组检出3例。3)附壁型充盈缺损:栓子紧贴血管内壁分布,动脉的部分管壁呈低密度区。本组检出3例。
间接征象:1)肺梗死:表现为外周肺野局灶性均匀的密度增高,多呈以胸膜为基底的楔形实变,尖端与供应的肺动脉相连,周围为磨玻璃样渗出,内有时可见支气管充气征,本组检出4例;2)马赛克征:局限性的血管纹理分布不均或稀疏;3)肺动脉高压:表现为肺动脉扩张(肺动脉主干大于2.8 cm,左或右肺动脉大于1.6 cm),其周围分支纤细呈“残根征”;4)支气管动脉扩张、迂曲,本组检出3例;5)右室增大,室间隔偏移;6)右心功能不全:如胸腔积液、心包积液等。
总之,64层螺旋CT具有准确、快速、无创伤等优点,能清晰显示PE的直接征象和间接征象,可立体、直观地观察到肺动脉血栓的大小、分布及范围,并可观察肺内间接改变,是临床明确PE诊断及评价疗效的首选方法。
[1] Wells P S,Anderson D R,Rodger M,et al.Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism:increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer[J].Thromb Haemost,2000,83(3):416-420.
[2] 左敏静,李晓,黄小宁,等.多层螺旋CT在肺动脉栓塞诊断中的应用及临床价值[J].江西医学院学报,2009,49(5):59-60.[3] 王晓华,陈亚红,谭石.64排CT评估肺动脉栓塞严重程度的价值[J].中国医学影像学杂志,2009,17(5):332-335.
[4] 陈祖华,余日胜,张德钧.肺栓塞的多排螺旋CT肺动脉造影诊断[J].实用放射学杂志,2006,22(7):800-803.