重型脑外伤致多脏器功能障碍的临床治疗与预防

张 辉 闵有会

郑州市中心医院神经外科 郑州 450000

重型脑外伤致多脏器功能障碍的临床治疗与预防

张 辉 闵有会

郑州市中心医院神经外科 郑州 450000

颅脑外伤;多脏器功能障碍;治疗;预防

重型颅脑损伤占颅脑损伤的13%～21%,其致残率和病死率均高达25%～50%,白细胞、血糖、血钠、血压、体温等因素与重型颅脑外伤继发性脑损伤的因素有关。高热、低血压、电解紊乱、白细胞增高等均直接参与了颅脑损伤的继发性病理损害。重型颅脑损伤患者病情变化快,病死率高,影响因素复杂,处理脑外伤的同时,必须对严重颅脑损伤患者心、肺、肾和胃肠道等重要脏器进行严密监测。重型脑外伤后出现多脏器功能衰竭综合征(multip le organ dysfunction syndrome,MODS)是颅脑伤病程中极严重的过程,一旦发生治疗非常棘手,MODS病死率极高,2个器官功能不全者病死率50%～60%,3个器官功能不全者病死率约85%,4个器官功能不全者病死率几乎达100%。因此准确的预测和有效的预防是降低颅脑损伤MODS发生和减少重型脑外伤死亡的重要措施。本文总结我院1998-07～2009-07收治的68例重型颅脑损伤患者,结合相关文献,就重型脑外伤致多脏器功能障碍的临床治疗与预防以加以探讨分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 重型颅脑损伤患者68例中男46例,女22例;年龄21～78岁,平均(42.6±26.9)岁。入院时按格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分法进行损伤程度评估,GCS评分为3～5分26例,GCS评分 5～8分42例。68例全部行头颅CT检查,其中28例同时行头颅M RI检查,各型单纯颅内血肿15例,颅内血肿并脑挫裂伤 32例,脑挫裂伤 12例,原发脑干损伤9例。MODS诊断根据参照“Fry”诊断标准。MODS的诱因：各种继发感染 12例,休克4例,电解质紊乱2例。颅脑损伤距出现MODS的时间：＜2 d 9例,2～9 d 46例,＞9 d 13例。既往疾患史：高血压12例,脑梗死6例,冠心病8例,肺心病6例,慢性支气管炎 8例,胃溃疡2例,糖尿病 6例。合并伤患者26例,四肢、脊柱骨折 12例,多发肋骨骨折8例,肝破裂4例,脾破裂2例。

1.2 临床治疗 68例重型颅脑损伤患者,开颅手术46例,包括血肿清除,坏死脑组织清除、去骨瓣减压及脑室引流术,同时附加骨折复位内固定术8例,脾切除2例,肝叶部分切除2例,肝修补1例;未手术22例。所有患者经给予脱水、利尿、糖皮质激素、β-七叶皂苷钠、钙离子拮抗剂、脑细胞代细活化剂、抑酸剂和胃黏膜保护剂治疗,同时密切观察生命体征及瞳孔的变化,保持呼吸道通畅,平卧头偏向一侧防止呕吐而发生的误吸,定时翻身叩背,防止发生坠积性肺炎,密切监测中心静脉压、电解质的变化,适当补充白蛋白。昏迷患者伤后24 h内静脉注射盐酸纳洛酮,用法0.4 mg/(kg◦d),3 d后该为0.2 mg/(kg◦d),7 d后改为6mg/d静滴,第14天停药。42例采用亚低温(32°C～34°C)治疗,高压氧治疗46例。血糖浓度＞14mmo l/L的患者采用小剂量胰岛素电脑微量注射泵4～6 U/h输入,血糖浓度≤14 mmol/L的患者普通胰岛素以1～2 U/h的速度滴注,根据血糖调节胰岛素的用量。32例患者行气管切开呼吸机辅助呼吸。昏迷患者病情稳定后尽早给予能全力鼻饲肠内营养,以每日所需总量的1/4的量递减,应用7 d后,肠内营养达到全量(2000～3000m L)。应激性溃疡胃出血者用4°C冰盐水100m L加0.1%去甲肾上腺素8 mg,凝血酶4000 U灌胃,4次/d,静滴奥美拉唑,8 mg/h必要时输全血。

2 结果

68例中22例发生50例次器官功能不全(不包括脑),MODS发生率为32.4%。其中肺16例,肾12例,胃肠8例,心8例,凝血系统6例。死亡25例,病死率36.76%,凝血系统和肾功能同时衰竭8例患者全部死亡。GCS评分与MODS发生率密切相关,器官功能不全数量与病死率呈正相关见表1、表2。

表1 功能不全器官数与病死率的关系

表2 GCS评分与MODS发生率的关系

3 讨论

3.1 重型脑外伤后并发MODS的原因与临床特点 重型脑外伤后并发MODS多发生在重型脑外伤后2～9月,早期临床症状常为严重的脑损伤所掩盖,如出现短暂的呼吸急促、通气不足、血压偏低、动脉氧分压下降、尿素氮升高和发热,延误早期治疗时机。重型脑外伤后并发MODS主要与感染(尤其是肺部感染)、慢性疾病史、高龄、营养不良、休克或电解质紊乱等因素密切相关,原发颅脑伤越重,GCS评价越低,累及脏器越多,MODS发生率越高,而且器官功能不全数量与病死率存在呈正相关,累计4个以上脏器患者全部死亡。因此对于重型颅脑损伤早期,加强心、肺、肾和胃肠等重要脏器功能维护,积极治疗MODS的发病诱因,控制感染,抗休克,纠正电解质紊乱及低氧状态,加强营养支持及对症治疗,中止MODS的连锁反应,及时有效地治疗单一器官的功能不全,同时清除诱发其他器官功能不全的因素,是降低重型脑外伤后并发MODS发生率的关键。

3.2 把握手术时机,降低颅内压,维护脑细胞功能 重型颅脑外伤死亡的主要原因是严重的脑损伤及继发颅内血肿,对于GCS评分低,CT显示有明显的脑受压变形,中线结构移位及环池封闭者,必须急行开颅手术,彻底清除血肿,如脑肿胀严重者必须同时行去骨瓣减压术,骨窗要够大,达到充分减低颅内压目的。同时采取亚低温、纳洛酮促醒治疗,病情稳定后尽早高压氧治疗,有效阻断急性颅脑损伤后内源性阿片肽含量异常升高所造成的继发性脑损害,维持血压和脑灌注压,控制颅内压,改善脑代谢,使昏迷和呼吸抑制的病人快速逆转意识障碍,解除呼吸抑制,减轻脑水肿,具有重要治疗意义。因此,对于重度颅脑外伤患者,严格把握手术时机,维护脑细胞功能,是提高临床治愈率,降低致残率和病死率的重要措施。本组资料开颅手术46例,42例采用亚低温(32°C～34°C)治疗,高压氧治疗 46例,对于改善患者预后尤其重要。

3.3 尽早加强心肺肾等重要脏器功能支持和维护,降低MODS发生 严重颅脑创伤后引起儿茶酚胺、胰高糖素和血浆皮质醇等应激性激素增高,使机体发生以高能量消耗和高分解代谢为主要表现的代谢紊乱,使胰高血糖素分泌增加,胰岛素分泌降低,外周血糖增加,这种高代谢状态明显加重机体组织细胞的结构和功能的损害。胃肠道在创伤后损害和高代谢反应中起着重要作用,被认为是创伤应激的中心器官,早期进行肠内营养可以保护肠道的结构和功能,促进内脏组织细胞复苏,降低创伤后高代谢,具有明显的代谢调理作用。由于心脑灌流的优先保护机制,使腹腔脏器循环成为机体损害的首要对象,胃、肠、肝等是最先受到影响的器官,受到不同程度的损害,导致转氨酶升高。当颅脑损伤累积间脑调节中枢和丘脑下部垂体-肾上腺皮质系统时,引起神经源性肾功能障碍或因肾素-血管紧张素及凝血活酶增高,致肾小球率过滤减少,加上合并失血、循环容量的不足引起肾脏灌注明显减少。严重感染时机体内多种细胞可生成和释放大量 TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8、PAF 等细胞因子,诱发一系列瀑布样病理连锁变化,引起全身过度炎症反应,导致毛细血管渗出,内皮细胞损害,微血管血栓形成,组织灌流不足,最终导致急性肾功能衰竭。另外在治疗颅脑损伤时应用脱水剂及抗生素后,这些药物通过加剧肾脏缺血和肾小管上皮细胞的损伤,以及肾细胞毒性作用而成为导致危重患者肾功能损伤的危险因素。因此充分认识到严重颅脑损伤时,机体应激变化导致心、肺、肾、胃肠代谢等重要器官功能障碍,对于防止发生MODS非常重要。早期应用改善血管微循环的药物如丹参酮、PGE1等,七叶皂苷、乌司他丁等药物机制炎性介质产生,尽早肠道内营养,不仅改善整个腹腔脏器的血液灌流,使缺血、缺氧得到明显改善,而且保护肠黏膜,减轻肠源性细菌与毒素的移位,阻止全身中毒反应。同时加强肺功能维护,对气管不畅(如喉头水肿,气管内黏痰过多,深度昏迷舌后坠等)者尽早行“气管切开”术,不仅能解除喉部的呼吸道梗阻,维持呼吸道通畅,减少呼吸道死腔60%～70%,

显著提高了呼吸的有效交换量,减少肺部并发症,提高动脉血氧饱和度,改善脑缺氧,促进脑的氧代谢,本组严格掌握气管切开指征,32例患者行气管切开呼吸机辅助呼吸,及时改善肺功能,降低了诱发MODS发生。因此在积极治疗颅脑损伤的同时,严密监测血糖和酸碱、电解质变化,及时纠正代谢异常和水、电解质紊乱,控制或预防感染,尽早应用肠内营养,是改善心、肺、肾和胃肠等重要脏器关键的一环,能够大大降低多器官功能的发生几率。

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1673-5110(2011)08-0055-02

(收稿2011-03-12)