对昏迷患者的临床诊治分析

张留定

云南省第三人民医院急诊科，云南昆明 650031

对昏迷患者的临床诊治分析

张留定

云南省第三人民医院急诊科，云南昆明 650031

目的：探讨急诊内科昏迷患者的发病原因及诊治方法。方法：回顾性分析我科2009年6月～2010年6月收治的80例昏迷患者的临床资料，总结其发病原因、临床特点及诊治方法。结果：本组80例患者中急性脑血管疾病占37.5%，急性中毒占28.8%，急性心肌梗死占15.0%。入院后12 h诊断正确率为78.8%（63/80），72 h急诊诊断正确率达95.0%（76/80）。抢救成功69例，死亡11例，抢救成功率为86.3%。结论：昏迷患者原发病因较多，病情较急、较重，快速准确的诊断和积极有效的治疗是提高抢救成功率的关键。

急诊内科；昏迷；诊断；治疗

昏迷是急诊内科较为常见的急、重症之一，具有发病急、病情重、病史及资料不全等特点，有较高的病死率。因昏迷患者入院时不能提供具体的发病原因及相关的检查结果，给疾病的判断和治疗带来一定的困难[1]。对昏迷患者的抢救需要多个学科、多个专业的密切配合，才能对昏迷患者作出正确的判断和积极的治疗，在第一时间对昏迷患者做出准确的判断和正确的治疗是影响抢救成功率的一个重要因素。因此，昏迷患者抢救措施是否得当，不仅反应了急诊内科的诊治水平，同时也反映了一个医院的医疗水平情况。本文观察了2009年6月～2010年6月我院急诊内科收治的80例昏迷患者的临床治疗，对其临床诊治情况进行了回顾性分析，旨在探讨和总结昏迷患者的发病原因、临床特点及临床救治经验，以提高对昏迷患者的临床诊治水平，降低死亡率，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

所选病例均来自我院急诊科2009年6月～2010年6月收治的昏迷患者，共80例。其中，男54例，女26例；年龄21～82岁，平均51.5岁。全部患者入院时经格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分均在3～8分，轻度昏迷患者34例，中度昏迷患者29例，重度昏迷患者17例。排除标准：本次研究均排除精神抑郁状态昏迷及晕厥患者。

1.2 诊断方法

患者入院后首先向家属及目击者询问有关昏迷病史及发病情况，并认真观察患者的症状及体征，准确而迅速地判断患者是否昏迷，待确定患者确实属昏迷状态后根据患者家属及目击者的口述进行系统的体格检查，如：有脑血管病史患者可首先进行头颅CT检查；对有心血管、肾病病史患者首先进行血常规、血糖、尿常规、心电图、心肌酶、肾功能电解质、X线、CT等相关检查；对中毒且中毒原因不明患者应及时采集呕吐物或排泄物进行检查，从而得到进一步确诊。在进行诊断的同时应采取有效的急救措施，做到诊断与抢救同步，为后续的连续治疗奠定良好的基础。

1.3 早期治疗方法

患者入院后，立即采取急救措施，首先观察患者生命体征，给予心电图检测，迅速建立静脉通道，同时对患者呼吸道的分泌物进行清除，以保持呼吸道畅通。给予常规吸氧，必要时可行辅助呼吸，以维持血氧饱和度。并根据患者临床体征（尿量、血压及末梢循环情况）判断是否有休克，患者若有休克现象应立即补充容量、迅速扩容，以维持循环功能，但要注意血管活性药物、皮质激素用药的规范性，以免在抢救的过程总出现应激性溃疡。在救治时若患者出现呼吸浅慢、呼吸机麻痹时，则要果断地采用气管插管呼吸机，以支持患者通气，保持患者呼吸循环系统平稳，为后续治疗创造条件。对于药物中毒或疑似药物中毒患者，应在第一时间进行洗胃、导泻，并使用特效解毒剂治疗，如有机磷农药中毒患者可给予阿托品、解磷定治疗，对于酒精中毒患者可给予纳络酮治疗。对于脑血管疾病昏迷患者，在进行头颅CT检查的同时给予降血压、脱水、降颅内压治疗，使用神经保护药物进行治疗，以改善脑部循环，并严密观察患者瞳孔及意识变化，必要时转至神经外科行急诊手术治疗。对于心肌梗死、心律失常患者，应首先治疗心肌缺血、纠正电解质，维持酸碱平衡，可给予心律失常药物复律，必要时可同步使用直流电复律，对于Ⅲ度房室传导阻滞患者可安装临时起搏器。对于肺栓塞患者可给予吸氧、镇静、抗感染等治疗，在确定患者无溶栓禁忌证后立即给予溶栓治疗。对于糖尿病酮症酸中毒患者可给予短效胰岛素静脉给药治疗，并及时纠正脱水现象。对于低血糖昏迷患者可给予50%葡萄糖溶液静脉注射治疗。患者经急诊抢救，生命体征平稳后转入各科室或ICU进行后续治疗。

2 结果

2.1 临床诊治情况

本组80例患者，入院后急诊12 h诊断正确率为78.8%（63/80），72 h 急诊诊断正确率达 95.0%（76/80）。 80 例患者中：抢救成功69例，抢救成功率为86.3%；死亡11例，死亡率为13.7%。

2.2 发病原因及死亡情况

本组80例患者，因急性脑血管疾病导致昏迷患者共30例，占37.5%；因急性中毒昏迷患者共23例，占28.8%；心肌梗死昏迷患者12例，占15.0%；因糖尿病昏迷患者共10例，占12.5%；因其他代谢性疾病昏迷患者共5例，占6.3%，见表1。由此可见，急诊内科昏迷患者的原发病因主要为急性心脑血管疾病、急性中毒及糖尿病。本次研究对象中，经抢救无效死亡的病例有11例，占13.7%，其中急性脑血管疾病昏迷患者死亡6例，占20.0%；急性中毒昏迷患者死亡3例，占13.0%；心肌梗死昏迷患者死亡1例，占8.3%，见表1。故在昏迷患者入院后及时观察呼吸功能、血压、心律、瞳孔等是否异常十分关键。

表1 80例昏迷患者发病原因及死亡情况

3 讨论

昏迷是急诊内科常见的一种急、重症，是因各种原因影响脑干网状结构上行激活系统，阻断其投射功能，从而损害大脑皮质或使大脑皮质不能处于兴奋状态所致[2]。即意识丧失、对外界的刺激无反应，并伴有运动、感觉、反射功能等障碍[1]。患者处于昏迷状态就意味着脑功能正逐步衰竭，患者一旦发病，后果往往较为严重，因发病后病情较急、较重，且有较高的死亡率，故早期的诊断和治疗十分重要。诊断患者是否昏迷应结合患者的意识清晰度和对外界刺激情况进行判断，临床上主要采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）进行评定，此量表是根据患者最佳运动反应、睁眼及发声反应三项指标进行评分，患者得分越低表示其昏迷程度越严重，一般GCS评分＜8分的患者可判断为昏迷，但应注意排除精神抑郁状态昏迷及晕厥患者相鉴别。本组患者经GCS评分均在3～8分，并均排除精神抑郁状态昏迷及晕厥患者。

因昏迷患者的发病原因较多，及时了解患者的发病原因是抢救成功的一个重要前提，患者入院后可首先采集患者病史，观察患者体征及呼吸是否有异味，身体是否有水肿等，根据初步判断作出进一步的相关检查。本文80例昏迷患者中急性脑血管疾病导致昏迷患者共30例，占37.5%；因急性中毒昏迷患者共23例，占28.8%；心肌梗死昏迷患者12例，占15.0%；因糖尿病昏迷患者共10例，占12.5%。由此可见，急诊内科昏迷患者的原发病因主要为急性心脑血管疾病、急性中毒及糖尿病。

昏迷患者的早期诊断是救治成功的重要保障，多数昏迷患者结合病史及典型特征可明确作出诊断[3]。如急性脑血管疾病昏迷患者，发病时有头痛、恶心、呕吐及血压升高等症状，可伴有呼吸节律改变等症状，脑出血患者发病时间一般在运动时发病，而脑梗死患者一般在夜间发病，脑血管患者一旦发病可在瞬间昏迷，病情发展较快，脑部CT检查呈阳性；对于中毒引起的昏迷患者一般都有明确的中毒病史及典型的临床表现，如有机磷中毒患者临床表现为大汗、流涎、针尖样瞳孔及有机磷药物气味，酒精中毒昏迷患者以青少年为主，则患者有很大的酒精气味；糖尿病昏迷患者，可结合患者病史，并进行末梢血糖检测，一般可直接作出判断；对于其他原发病昏迷患者，只要结合患者临床体征、病史及相关检查，一般都可作出明确诊断。本组80例患者中12 h诊断正确率为 78.8%（63/80），72 h急诊诊断正确率达 95.0%（76/80）。 因此，只要认真观察患者生命体征、结合病史及检查结果，对昏迷患者作出及时准确的诊断并不困难。

缩短昏迷患者无治疗期是抢救成功、降低死亡率的关键。多数昏迷患者入院后即可确定昏迷原因，只要采取相应措施救治即可，但部分患者不能在短时间内作出明确诊断，但为了挽救患者生命，缩短无治疗时间，应按照诊断和治疗同步进行原则救治[4]。对于脑出血往往伴有较多的基础疾病，在明确诊断后可给予相关的对症处理，并严密观察患者是否出现致死性脑疝，及时与外科结合，对符合手术指征的患者尽早做好急诊开颅减压的准备[5]；对于脑梗死患者，在明确诊断后评估溶栓治疗的风险及禁忌证，注意在溶栓过程中可能出现的夹层动脉瘤及脑出血的形成[6]。对于心肌梗死昏迷患者，常在发病后并发致死性心律失常，故院前的急救十分重要，患者入院后即可开展药物除颤或电除颤；对于中毒患者应首先让患者脱离毒源，并促进患者排泄，从而减少肠胃吸收，在明确病因后给予特效解毒药物，对于部分危重中毒患者在入院后即可采取血液透析治疗；对于代谢性昏迷患者，在明确诊断后给予相应对症治疗即可。本组研究结果显示，80例昏迷患者经积极抢救，抢救成功病例69例，死亡11例，抢救成功率为86.3%。死亡病例11例，其中急性脑血管疾病患者死亡6例，中毒患者死亡3例，分别占总死亡病例的54.5%、27.3%。说明急性脑血管疾病及中毒患者有较高的死亡率，其原因是急性脑血管疾病及中毒患者发病较急、较重，故治疗期较长，从而错过了最佳治疗时期，导致死亡。

总之，昏迷是一种急、重型疾病，且具有发病急、病情重、病史及资料不全等特点，急诊内科医护人员不仅要及时的、正确地作出诊断，还要逐步完善各项相关检查，并采取积极的救治措施，从而缩短患者无治疗期，提高抢救成功率，为后续治疗奠定良好的基础。

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Clinical analysis of diagnosis and treatment for coma patients

ZHANG Liuding
Departmentof Emergency,the Third People′s Hospital of Yunnan Province,Kunming 650031,China

Objective:To investigate the causes and treatmentmethods of coma patients of emergencymedical.Methods:Retrospectively analyzed the clinical data of coma patients in our department from June 2009 to June 2010,summarized the pathogenesis,clinical features,diagnosis and treatment.Results:Acute cerebral vascular disease accounted for 37.5%to 80 patients,28.8%of acute poisoning,acutemyocardial infarction accounted for 15.0%.12 h after admission,diagnostic accuracy was 78.8% (63/80),after 72 h emergency diagnostic accuracy rate was 95.0% (76/80).Successful rescue of 69 cases,11 were died,the survival ratewas 86.3%.Conclusion:The primary diseases in patientswith coma due tomore disease than the acute and severe,rapid and accurate diagnosis and effective treatment is the key to improve the success rate.

Emergencymedicine;Coma;Diagnosis;Treatment

R459.7

A

1673-7210（2011）03（b）-047-03

2011-01-05）