纳洛酮联合尼莫地平治疗急性脑出血30例临床观察

毛怀东 宋海锋 邓 虹 张文达

广东省连州市人民医院ICU，广东连州 513400

急性脑出血起病急骤、病情凶险、死亡率高，是急性脑血管病中最严重的一种，为目前中老年人常见致死性疾病之—。近年来其发病率呈增高趋势，且有年轻化趋势。脑出血后血肿周围存在着组织损伤和水肿进行性加重的区域，该区域内脑组织发生着复杂的病理变化，严重影响脑出血患者病情程度及预后。纳洛酮可有效地拮抗这类物质介导的毒性效应，保护神经元，减少神经损伤，并促进神经损伤的修复，从而改善患者预后[1]。脑出血急性期血压过高会增加出血和再出血机会，出血24 h内使用尼莫地平，维持血压在160/90 mmHg，可减少神经功能缺损的进一步恶化和血肿的扩大，另外尼莫地平可逆转血管痉挛，改善脑血流，减缓胞浆游离钙升高，提示对脑出血、再灌流损伤有治疗意义。笔者所在医院在常规用药的基础上，采用纳洛酮联合尼莫地平治疗急性脑出血，取得了满意疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年3月～2011年3月在笔者所在医院住院治疗的急性脑出血患者60例，诊断符合1996年中华神经科学会关于脑出血疾病诊断标准[2]，均在发病后24 h以内入院，经头颅CT证实为脑出血。排除脑疝形成、小脑出血、脑干出血、重度昏迷、低血压以及合并严重心肾肺肝等疾病。将患者随机分为治疗组与对照组，治疗组30例，男20例，女10例，年龄52～73岁，平均（62.8±10.2）岁。出血部位：基底节区l5例，丘脑9例，脑叶6例。对照组30例，其中男19例，女l1例，年龄51～74岁，平均（61.2±9.6）岁，出血部位：基底节区19例，丘脑8例，脑叶3例。两组患者在神经功能缺损程度、既往史、性别、年龄、既往史、并发症等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组和治疗组均给予常规治疗，予甘露醇脱水、降颅压、控制血压、控制血糖、、营养脑细胞、以及对症处理并发症。治疗组在对照组常规治疗的基础上，洛酮注射液2～4 mg溶于生理盐水20 mL中静推，bid，2周为一疗程，同时给尼莫地平注射液4～10 mg微泵静推，q12h，视血压调速，连用2周。

1.3 观察指标

治疗前及治疗1个月后参照全国第四届脑血管病学术会议通过的“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[3]，按统一标准进行神经功能缺损评分（NFDS）评分并比较。同时监测血常规、凝血功能及肝、肾功能等指标。

1.4 疗效评定

①痊愈：神经功能缺损程度评分减少91%～100%，病残程度为0级，体征、症状全部消失；②显效：神经功能缺损程度评分减少46%～90%，病残程度为1～3级；症状、体征基本消失；③有效：即神经功能缺损程度评分减少18%～45%；症状、体征好转；④无效：包括无变化即功能缺损评分减少或增多17%以内和恶化，即功能缺损评分增加18%以上，症状、体征无明显改善。

表2 两组患者临床疗效比较 [n（%）]

1.5 统计学处理

应用SPSS11.0统计软件进行统计分析；计量资料用均数±标准差（）的形式表示，采用t检验，计数资料用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不良反应及不安全因素

未出现血肿扩大及心肝肾等系统并发症，未发现明显不良反应。

2.2 两组患者治疗前后神经功能缺损程度评分（表1）

表1 两组患者治疗前后神经功能缺损评分比较（±s）

表1 两组患者治疗前后神经功能缺损评分比较（±s）

注：与治疗前比较，*P ＜0.05；与对照组比较，＃P ＜0.05

组别 治疗前 治疗后15 d 治疗后30 d治疗组 22.33±4.71 11.29±4.32*# 6.78±5.51*#对照组 22.42±4.57 16.54±4.27 13.56±4.26

2.3 两组患者临床疗效比较（表2）

3 讨论

脑出血（ICH）是指脑实质的非外伤性出血，常见的病因以高血压脑动脉硬化居多，占60%～70%，其起病急、预后差。最重要的病理损伤机制主要包括血肿的占位效应及其血肿周围局部脑血流量（region cerebral blood flow，rCBF）下降和细胞毒性水肿[4]，是致残率高、死亡率高的主要原因。脑出血后的神经元损伤是造成神经功能缺损的重要原因之一，在脑出血的病理过程中，内源性吗啡样物质起着重要的作用。诸多研究表明，ICH后血肿周围的缺血、缺氧状态加重了自由基生成释放，使脑细胞发生脂质过氧化反应，导致生物膜崩解，血肿分解形成的产物如TNR-a、IL-6、INF-γ、5-HT、凝血酶等物质进入血肿周围组织，使脑血管收缩，脑血液灌注进一步下降，容易导致恶性循环[5-7]。

纳洛酮是吗啡样受体拮抗剂，能逆转β-内啡肽对神经元的继发性损害，阻止迟发性神经元坏死，解除对中枢感觉神经传入及运动神经传出的抑制，促进神经细胞蛋白质合成并延长受损神经存活时间，同时可以改善血流动力学，增加脑微循环和脑灌注压，增加细胞膜的稳定性，抑制花生四烯酸的代谢，调节前列环素和血栓索平衡，抑制Ca2+内流，以缓解脑血管痉挛且对抗中枢性神经递质γ-氨基丁酸和激活脑干网状上行激活系统，对保护脑出血后神经元有较好的作用[8]。相关研究发现大剂量持续应用纳洛酮具有显著的减轻脑水肿和改善神经功能的作用[9]。

尼莫地平是第二代Ca2+拮抗剂，易通过血脑屏障，可改善血管痉挛，减轻继发性脑缺血，抗自由基，抗凝血酶及提高神经细胞对能量的利用，从而发挥神经细胞保护作用，促进脑出血患者的神经功能缺损恢复，改善预后。有实验证实其能阻断神经元的L型钙通道，阻止钙离子跨膜向细胞内流，同时可直接刺激神经细胞Ca2+-ATP酶，使其活性增高，促进胞浆内钙的排除，增强线粒体、内质网等钙库摄取及储存钙的作用，从而减轻细胞内钙超载，具有神经元保护作用，还能缓解出血部位及血肿破入脑室引起的病理性血管痉挛，改善脑微循环，促进血肿的溶解和吸收，从而减轻脑水肿。尼莫地平的早期运用可以增加局部脑血流量，减少结构性脑缺血性损害的发生，且有抗血肿的作用[10]。

本研究显示，纳洛酮联合尼莫地平早期使用可以明显改善急性脑出血患者的神经功能障碍及预后，疗效明显优于常规组，无明显副作用。表明两药联用可通过多种途径显著减轻脑出血后脑水肿，加快血肿吸收和血肿周围水肿的消除。促进神经功能缺损症状的恢复，特别是对意识恢复有效。

[1] 张立群，陈沽丽，程炎，等.尼莫地平对局灶性脑缺血鼠脑血红蛋白的影响 [J].中风与神经疾病杂志，2001，18（5）：301.

[2] 中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1999，7（3）：151-153

[3] 中华神经科学会，中华神经外科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）[J].中华神经科杂志，1996，42（6）：62-64

[4] kenneth Butcher，John Laidlaw，陈志著.脑出血治疗现状[J].邢学民译.国外医学（脑血管疾病分册），2004，12（4）：241.

[5] 惠凯，袁玉英，王树祥，等.脑出血后缺血性脑损害的临床研究[J].卒中与神经疾病，2002，9（2）：116-117.

[6] 沈丰.纳洛酮治疗急性脑卒中的剂量及临床疗效研究[J].现代医药卫生，2002，18（8）：651-652.

[7] 陈志斌，陈艺坛，龚进红，等.纳洛酮治疗重症颅脑损伤的临床观察[J].临床军医杂志，2004，32（1）：29-30.

[8] 张金海，王想，盘锋.盐酸纳洛酮治疗脑出血意识障碍49例疗效观察[J].河南实用神经疾病杂志，2003，6（5）：681.

[9] 王龙安，韩涵，张燕柳.大剂量纳洛酮治疗急性脑出血疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志2007，10（7）：29-30.

[10] 钱健，李金晏. 前列地尔联合尼莫地平治疗高血压性脑出血临床疗效观察[J].中国现代医生，2010,47（33）:52.