选择性术中缝扎胰管及胰腺断面预防胰十二指肠切除术后胰瘘的临床研究*

林存红 李 彬 赵玉芹 许兴和 李 龙 石学涛

(1，泰安市肿瘤防治院外一科，山东 泰安 271000；2，山东省肿瘤医院肝胆科，山东 济南 250117)

胰十二指肠切除术是临床治疗壶腹癌及壶腹周围癌的首选和标准术式，而胰瘘(胰断端或吻合口瘘)是胰十二指肠切除术后常见而严重的并发症之一,其发生率可在5-13%[1]，相关病死率可高达25%以上。防止胰瘘的发生是降低手术死亡率的关键[3]。胰十二指肠切除术中胰腺断面及胰管的处理方式是预防术后胰瘘的关键。对于胰管扩张明显的病例，临床有多种术中胰管处理方式能较好预防胰瘘，而对于胰管扩张不明显的病例则因胰管无法有效处理而致胰瘘发生率相对较高。作者选择胰管扩张不明显的病例，作此研究。对2004年1月-2011年1月符合胰管扩张不明显病例行胰十二指肠切除术的93例病例,比较胰管及胰腺断面缝扎组(A组)和胰管及胰腺断面不缝扎组(B组)胰瘘的发生情况,总结报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料

依据B超、CT、 MRI筛选需行胰十二指肠切除术的胰管扩张不明显的病例，筛选标准：上述影像学检查未见胰管扩张及发现扩张胰管直径≤3.0mm病例。全组93例, A组54例术中以可吸收线行胰管及胰腺断面缝扎,B组39例术中不行胰管及胰腺断面缝扎。两组患者的临床资料具有可比性(表1),均行WHIPPLE术式,除了胰腺断面及胰管的处理方法不同外,所有患者在术中的其他操作均大致相同。所有患者均在围手术期应用抗生素预防感染,术后行静脉高营养7～14 d。

表1 两组患者术前临床资料对比

1.2方法

1.2.1手术方法 A、B两组按胰十二指肠切除术的要求以肿瘤根治的标准切除肿瘤。A组切断胰腺时观察主胰管的位置,保证切面整齐并将胰腺断端修成鱼口状,且使其与空肠口径相匹配，一定注意保护残胰创面的血运。主胰管用4个0可吸收线管外带胰腺组织缝扎,主胰管以外的胰腺断端以4个0可吸收线"U"行缝扎止血,若主胰管难以寻找时,用可吸收线"U"行缝扎整个胰腺断端。B组仅作残胰创面的止血处理。两组上消化道重建均以Child术式为基本术式。将空肠与胰腺做端端双层套入式吻合[4],胰腺残端套入空肠2.0～3.0 cm。胃管增加3～5个侧孔后通过胃肠吻合口、空肠侧侧吻合口导入空肠输入袢邻近胰肠吻合口处,术后持续减压。胆肠吻合口跨口近端常规置放细T管外引流。胰肠吻合口旁和胆肠吻合口旁分别放置橡胶管做术后双管持续引流,术后5～7 d胃肠功能恢复后拨除胃管。在进食后(一般在术后7～10 d)引流量已<10 ML时拔除引流管。术后两周左右视情况拔除T管。

1.2.2诊断标准 1)胰瘘:每日引流液超过50 ml且含大量淀粉酶连续测引流液淀粉酶,比血清淀粉酶大4倍，或>300 U/L(比色法)，持续5天以上[1];2)胆瘘:根据引流液的颜色来诊断;3)胃肠吻合口瘘:根据泛影葡胺造影来确诊;4)腹腔脓肿根据引流液的颜色、气味判断;5)急性胰腺炎:血清淀粉酶超过正常值4倍以上确诊。

1.2.3术后的并发症发生情况 术后严密观察与监测，术后3、5、7、10 d测血、尿淀粉酶的变化，比较腹腔引流管及胃管引流液的量及性质。比较、记录吻合口瘘、腹腔感染(脓肿)、消化道出血等并发症发生率、死亡率、术后住院日。术后随访6个月～5年。

1.3统计学方法 数据分析采用SPSS 13.0统计软件,计量资料组间比较采用t检验。计数资料采用χ2检验。

2 结 果

患者术后并发症发生情况及术后结果见表2。发生胰瘘者A组2例(3.70%),B组4例(10.25%),两组差异有统计学差异(P<0.05)。而且A组2例胰瘘者的平均引流量和平均引流时间均明显低于B组4例胰瘘者(P<0.05)。A组出现腹腔感染(脓肿)8例(14.81%),B组10例(25.64%),两组差异有统计学差异(P<0.05)。两组在胆瘘及其他吻合口瘘、胃肠道出血方面差异无统计学差异。急性胰腺炎的发生差异无统计学差异。术后住院日B组明显高于A组(P<0.05)。

表2 患者术后并发症发生情况及术后结果

注：与A组比较，aP<0.05；bP<0.01。

3 讨 论

3.1胰十二指肠切除术、胰瘘发生及其预后风险

胰十二指肠切除术是一种比较复杂、创伤很大的腹部手术,而患者年龄往往较大,又多有一定程度的梗阻性黄疸,使肝、肾等重要器官功能受损,并可因胰、胆汁分泌受阻而造成患者的营养不良和机体抵抗能力的下降,因此手术困难,术后并发症发生率较高，胰瘘的发生率更可高达13%。胰瘘发生后，可致严重腹腔感染、致命大出血及肝、肾等多器官功能衰竭，更有17-25%左右的病死率。因此,防止胰瘘的发生是降低术后死亡率的关键之一。

3.2胰十二指肠切除术后胰瘘之术中预防措施

防止胰十二指肠切除术后胰瘘的技术性因素主要是指术中胰腺残端的处理方式(胰腺断面处理及吻合方式)：胰腺与消化道的重建方式公认较好的方法是捆绑式胰肠吻合[5]和本文采用的胰肠双层套入式吻合；胰管扩张较为明显者术中主要是针对胰管处理，常用方式有胰管空肠吻合、胰管内支架内引流或外引流[6]、胰管结扎和胰管堵塞[7],亦有不作处理者，几种方法各有利弊，但目前仍没有一个公认的胰腺残端处理方式。而对于胰管扩张不明显者术中缺乏对胰管及胰腺断面的有效处理方法，大多只能强调胰腺吻合方式及其他相关术中术后处理，因而术后胰瘘的发生相对较高。

3.3选择性术中缝扎胰管及胰腺断面预防术后胰瘘之研究的临床意义

本随机对照研究的临床意义在于, 针对胰管扩张不明显病例，探讨术中对胰管及胰腺断面的积极处理对术后胰瘘发生率的影响。因胰管较细或辨认不清，故术中无法应用前述几种方式处理胰管。我们对其中54例患者用可吸收线缝扎胰管及胰腺断面,39例不缝扎胰管及胰腺断面,胰瘘、腹腔感染及脓肿发生率、术后住院日两组差异均有统计学差异，临床意义显著。在本研究中我们发现,胰管结扎组出现的胰瘘,其引流量和引流时间均显著低于不结扎组胰瘘患者的引流量和引流时间。因此,胰管结扎后即使出现胰瘘,也是较小胰瘘,引流量少,引流时间也短,减少了住院日,减少了腹腔并发症发生。石学涛[8]等曾非选择性行主胰管结扎预防胰瘘研究，明显优于不结扎病例。

3.4术中可吸收线缝扎胰管及胰腺断面预防胰十二指肠切除术后胰瘘可行性及优缺点

胰管及胰腺断面用可吸收线缝扎后使胰管暂时性关闭，为胰肠吻合口愈合留有时间，术后2周左右因可吸收线的吸收使胰管重新开放[9],符合生理要求。胰管暂时性缝扎的优点包括:胰管缝扎后胰腺空肠套入式吻合,手术操作简单、省时,术后便于护理;胰管缝扎后胰腺的外分泌功能暂时停止,胰液不进入肠腔,胰肠吻合口免受胰液的作用;胰肠吻合口附近的空肠内无液体淤积,处于低张力状态,有利于吻合口的愈合，明显减少了胰肠吻合瘘的发生，且未增加急性胰腺炎的发生。胰管结扎的缺点是可能造成部分病例胰管狭窄或胰管永久性梗阻。本组患者术后随访行B超或CT有3.70%患者出现胰管狭窄或梗阻的表现。但并未影响胰腺的内分泌功能。

3.5总结术中经验

我们认为术中应注意以下几点:1)在肠系膜上静脉左侧切断胰腺,在此处主胰管常邻近或位于胰腺中央[10，11]，便于缝扎;2)吻合时为方便胰腺套入空肠,将胰腺残端修成鱼口状,凸向胰头端;3)行胰肠吻合时进出针避免刺破胰管,尽量平行胰管进针,结扎缝线不能过紧,以免缝线切割胰腺组织,造成胰液沿缝线外溢。4)胰腺残端缝扎要严密可靠,防止残端出血和小胰管或副胰管缝扎不严而出现胰瘘，但要注意确保血运良好。实验组胰瘘的发生率虽较低,并且都是较小的胰瘘,引流后也在短期内愈合，但分析发生胰瘘的原因,可能是胰肠套入吻合第2层缝合时缝针刺破了胰管或小胰管，亦可能与吻合口局限部位吻合欠严密或血运差愈合欠佳有关，应多加注意。5)T管应用能有效降低胆肠吻合口瘘的发生，胃管尖端位置也很是重要，吻合口附近双腹管放置对于预防和处置腹腔并发症甚为重要。

总之, 对于胰管扩张不明显之病例胰十二指肠切除术中胰管及胰腺断面可吸收线缝扎具有手术操作简单、易掌握、符合生理要求、术后便于护理等优点,是预防胰十二指肠切除术后胰瘘较为可靠的处理方式。

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