微创穿刺加尿激酶灌注引流治疗高龄高血压脑出血*

张春普 孙文鹏 钱 运 郑 伟 曹春光 郑修启 李继禄

(泰山医学院附属医院神经外科，山东 泰安 271000)

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage， HIH)是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾患[1]，具有发病急，病情重，病程复杂，致死致残率高及预后差等特点，特别是高龄大面积脑出血尤为如此。常规的治疗方法是全身麻醉下开颅脑内血肿清除术和/或同时去骨瓣减压术[2]。此术式一方面对病人手术创伤较大，特别是老年人，病人耐受的程度有限；另一方面全麻手术对高龄病人的心肺功能要求很高，大多数高龄病人术后会出现肺部感染、上消化道出血等一系列并发症。本研究通过对20例高龄高血压脑出血的微创治疗和29例全身麻醉后行颅内血肿清除术和/或同时去骨瓣减压术治疗比较研究，现报告如下。

1 材料和方法

1.1 一般资料

自2007年12月～2010年12月，将我科收治的血肿量大于或等于50 ml的高龄(≥65岁)高血压脑出血的病人49例随机分为微创组和对照组。其中男性29例，女性20例，年龄65～78岁，格拉斯哥昏迷评分(GCS)5～10分。其中5～6分18例，7～9分25例，10分6例。出血部位：基底节区40例，丘脑区破入脑室内9例。出血量(按照多田氏公式计算)最小50 ml，最大110 ml。颅脑CT及病人的高血压病史支持诊断(排除脑动脉瘤破裂，AVM等血管方面的原因导致的出血)。

1.2 方法

所有患者在发病入院后均立即给予止血，调控血压，脱水，降低颅内压，预防系列并发症的发生等常规治疗措施。

1.2.1对照组 在全身麻醉下采用直切口小骨窗直视下血肿清除术，术前昏迷、脑疝、中线偏离≥1 cm采用骨瓣开颅同时去骨瓣充分减压术。

1.2.2微创组 所有手术均在局麻下完成，根据患者颅脑CT确定病人的血肿范围、血肿部位，计算血肿量，然后在局麻下行神经外科定向钻孔穿刺置脑科专用软引流管引流术。方法：在颅脑CT指示下，进针点一般根据靶点(血肿中心)所在层面的高低选择在眶上3～4 cm，根据靶点距中线的距离选择在中线旁开2.5～3.5 cm的额部无血管区；进针方向：平行中线，朝向靶点；进针距离：靶点距进针点处头皮的距离。穿刺成功后，一般首次抽吸血肿能抽出10～30 ml，尽可能多的抽吸血肿，次日给予血肿腔内注入生理盐水7 ml加尿激酶5万单位，夹管两 h后放开引流，每日两次，一般3日后复查颅脑CT了解血肿残余情况，如血肿剩余量>10 ml可加用一次尿激酶，如果血肿剩余量<10 ml可拔除引流管。

1.2.3疗效评价方法 观察两组3天时意识恢复情况GCS≥12分为显效。统计两组肺部感染 、应激性溃疡的发生例数。随访6月，按照日常生活能力(activity of daily life，ADL)评定标准：Ⅰ级：日常生活能独立完成；Ⅱ级：日常生活大部分恢复；Ⅲ级：日常生活需要帮助才能完成；Ⅳ级：意识清醒，基本卧床；Ⅴ级：植物生存。Ⅳ级以上为治愈。统计两组的显效率、治愈率，并比较2周之内两组病例并发症的发生情况。

1.2.4统计学方法 采用SPSS13.0软件进行分析。计数资料组间比较进行卡方检验。

2 结 果

对照组29例，3天时GCS≥12分 8 例。并发症：肺部感染 15 例，应激性溃疡 14 例。植物生存3例，治愈17例。死亡9例。

微创组20例，3天时GCS≥12分8 例。并发症：肺部感染者 5 例，应激性溃疡者 3 例。植物生存1例，治愈16例。死亡3例。

对照组和微创组的疗效评价见表1。两组的治愈、显效、并发症和死亡率的比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 对照组和微创组的疗效评价

3 讨 论

高血压脑出血是常见的内外科急症，西方国家脑出血占全部脑卒中8%～15%，而我国则高达21%～48%[1]。据研究55岁以上发病率明显上升，年龄每增加10岁，发病率增加一倍，80岁以上者是70岁以上者发病率的25倍[3]。根据流行病学调查，我国HIH年发病率为50.6～80.7∕10万人口，被1997年世界卫生组织Monica监测方案列为脑卒中高发国家。据2000年统计，我国老年(>60岁)人口已超过1.3亿，不难看出，HIH这种以老年人罹患为主的疾患，正在严重地威胁着人们的健康。因此，必须引起重视，不断研究对其预防的有效措施。

高血压脑出血出血量的多少与死亡率和致残率高度相关。在发病最初的3个小时内至少有33%的病例出现血凝块增大，出血后数小时，液态的出血仅占血肿量的1/5，其余均已形成胶冻状血凝块，单纯抽取不易解决[4]。此时，尿激酶的灌洗作用尤为突显。

全麻术后患者由于受麻醉药及肌松药残余作用的影响,各种保护性反射尚未完全恢复,加上手术创伤、失血失液、疼痛及其他因素影响,麻醉恢复期容易发生各种并发症[7]。全麻术后患者恢复期并发症中以消化道系统、循环系统、呼吸系统及神经系统为主[8]。

高龄患者全麻手术后都可能发生并发症，如：手术后出血、切口并发感染和切口破裂、肺部感染、尿路感染和深静脉血栓形成、酸碱平衡失调及电解质紊乱等，都严重的影响手术本身的原有效果，造成总体疗效评价的降低，同时患者本身身体素质更是手术治疗是否成功的关键因素之一，身体素质欠佳者创伤愈小，对于患者本身的恢复愈佳及系列并发症的发生机率愈小，此时局麻、微创的优势愈加突显，特别对于高龄老年人来说，微创治疗整个治疗过程当中，病人只受一次穿刺的损伤，比起开颅术、碎吸术等创伤要小很多，与以往的方法相比，最大的优点就是微创应用尿激酶使血肿液化，而非器械式治疗，所以在治疗过程中安全系数较高[5]，可最大程度的保持脑组织的原有功能及完整性，保持颅内压的稳定性，并能快速的清除颅内血肿，缓解颅内压力，因此，此治疗方法预后较好，很大程度的降低了致残率及死亡率，提高了患者的生存机率[6]。

综上所述，局麻下钻孔血肿腔穿刺尿激酶灌洗引流术治疗高龄大面积高血压脑内出血是创伤小、适用范围广、疗效肯定、患者耐受程度高、并发症发生机率小的一种治疗方案，患者及家属易接受，值得推广应用于临床治疗。

[1] 王忠诚. 神经外科学[M]. 湖北：湖北科学技术出版社，2005：864-867.

[2] 宋会香,李向彩. 高血压脑病的急救与治疗[J]. 中国社区医师(医学专业)，2011，13(10)：26.

[3] Mark S,Greenberg. Handbook of Neurosurgery[M]. Greenberg Graphics, 2006:1274-1276.

[4] 田桂杰,张福军,魏国威,等. 再发脑出血的手术治疗体会[J]. 中华神经外科杂志， 2000，16(3)：151.

[5] 卢慧英.高血压性脑出血采用微创颅内血肿清除术治疗效果观察[J].中国医药导报,2007,4(25):47-48.

[6] 李建军,宋德勋,刘丰楠. 超早期微创引流术治疗高血压脑出血效果观察[J]. 中国实用神经疾病杂志，2011，14(13)：84-85

[7] 张粉婷， 王宁，牛晓丽.全麻术后患者麻醉恢复期并发症的临床评估及护理对策[J]. 护理学杂志，2010，25(18)：24-26.

[8] 罗德群. 高龄患者术后呼吸循环系统并发症的原因及护理[J]. 中国社区医师(医学专业), 2010, 12(16)：32.