不同剖宫术式对再次剖宫产的影响

张又方 江苏省昆山市巴城人民医院妇产科 215311

不同剖宫术式对再次剖宫产的影响

张又方 江苏省昆山市巴城人民医院妇产科 215311

目的：探讨三组不同剖宫产术对再次剖宫产的影响。方法：采用回顾性分析方法对85例再次剖宫产患者术中、术后情况进行观察,其中Ⅰ组新式剖宫产20例,Ⅱ组改良新式剖宫产25例,Ⅲ组下腹纵切口式剖宫产40例,比较三组再次剖宫产手术时切皮至胎儿娩出时间、总手术时间、术中总出血量、盆腹腔粘连情况、术后情况。结果：Ⅰ组切皮至胎儿娩出时间、腹直肌粘连、腹膜粘连发生率高于Ⅱ组和Ⅲ组,差异有显著性(P＜0.05)。结论：剖宫产术对再次手术有一定负面影响,应严格掌握手术适应证,慎重选择手术方式。

剖宫产 术后粘连 再次手术

近年来随着剖宫产率的逐渐上升,剖宫产手术的技术也不断创新。新式的剖宫产具有操作简单、手术时间短、术后恢复快等优点[1],被广泛应用。临床中通过再次手术发现新式剖宫产术对再次开腹的影响客观存在,进腹困难,粘连严重。为此,我院对新式剖宫产进行了改良,即用可吸收线连续缝合膀胱腹膜反折及腹膜。本文比较新式剖宫产、改良新式剖宫产、下腹纵切口式剖宫产3种不同术式后再次剖宫产的难度及盆腔粘连情况,以探讨不同剖宫产术式对再次剖宫产的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择于2004年1月-2011年2月在我院行再次剖宫产85例,按第1次术式不同分为三组：Ⅰ组新式剖宫产20例,Ⅱ组改良新式剖宫产25例,Ⅲ组下腹纵切口式剖宫产40例。三组年龄、孕周、平均孕产次、第1次术后再次手术时间、胎儿体重等方面均无统计学差异。

1.2 手术方法 三组均采用硬膜外麻醉或联合腰部麻醉,按原旧疤痕切口。Ⅰ组、Ⅱ组先切除皮肤旧疤痕,钝性分离皮下脂肪、腹直肌、腹膜,如果切口部位粘连严重,改为锐性分离;Ⅲ组楔形切除皮肤旧疤痕至筋膜层,锐性分离腹直肌腹膜。三组子宫切口尽量采用前次横切口疤痕上方用“切、撕、剪”切开子宫,娩出胎儿,连续全程缝合子宫切口,再连续缝合膀胱腹膜反折、腹膜、筋膜。Ⅰ组、Ⅱ组皮肤、皮下脂肪全层缝合3～5针,或皮内缝合,Ⅲ组按常规缝合皮下脂肪、皮肤。

1.3 观察指标 术中主要观察：(1)切皮至胎儿娩出时间、总手术时间;(2)术中总出血量,采用容积法+称重法计算; (3)术中盆腹腔粘连情况;(4)术后肛门排气时间。

1.4 统计学处理 采用t检验和χ2检验,P＜0.05判定为差异有显著性。

2 结果

2.1 三组术中、术后情况比较 Ⅰ组切皮至胎儿娩出时间、术中总出血量、手术时间与Ⅱ组、Ⅲ组比较,差异有显著性(P＜0.05),见表1。

表1 三组手术情况比较(x±s)

2.2 三组盆腹腔粘连情况比较 三组形成盆腹腔粘连的组织有腹膜、肠管、膀胱、大网膜。参考文献[1]方法把术中腹腔粘连分三度,即(1)轻度粘连：腹壁与腹膜粘连、腹膜与子宫粘连、部分网膜与子宫粘连、腹膜与部分网膜粘连;(2)中度粘连：膀胱与子宫粘连或腹膜与子宫体广泛粘连;(3)重度粘连：膀胱与子宫严重粘连,且肠管与子宫粘连。按以上分级三组比较差异有显著性,见表2。

表2 三组盆腔粘连情况比较

3 讨论

随着围产医学的发展,剖宫产术式趋于多样化,下腹部纵切口剖宫产术术后切口疤痕明显,影响美观。腹膜外剖宫产术手术时间长,方法不易掌握[1]。近年来新式剖宫产术由于取腹部横切口,疤痕纤细美观而得到广泛应用。新式剖宫产采用joel-cohen的开腹方法,子宫肌层全程缝合,不缝合壁层腹膜,关腹时皮肤皮下脂肪全层缝合,整个术式具有时间短、出血少、术后疼痛轻、恢复快、拆线早等优点[2,3],但新式剖宫产术后再次行剖宫术时发现盆腔粘连严重,尤其在膀胱子宫前壁与腹直肌大网膜严重粘连,分离困难,进腹时间延长,特别是对急诊,如前置胎盘、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫、先兆子宫破裂等情况,不能在很短时间内取出胎儿,给手术造成一定的困难。本文结果表明,改良新式剖宫产术后再次手术时,盆腹腔粘连与新式剖宫产术后再次手术时比较有显著意义。改良新式剖宫产术采用可吸收线缝合脏层、壁层腹膜的方法,逐层关腹,恢复了解剖层次,减轻了粘连,尤其是阻断了腹直肌与子宫切口的粘连,再次手术时粘连减轻,操作时间短、出血少、恢复快,既保留了新式剖宫产的优点,又弥补了新式剖宫产术的不足,降低了再次手术的困难,与下腹部纵切口剖宫产术相比,又能更好地满足美观要求,不失为一种好的剖宫产术。但新式剖宫产术与改良新式剖宫产术对麻醉都有较高的要求,如果麻醉效果欠佳,术中镇痛及肌肉松弛效果不理想,腹直肌分离间隙受限,子宫下段暴露困难,可导致胎头娩出困难,增加手术难度与风险。故术前麻醉效果不佳时,仍宜选择下腹部纵切口剖宫产。

近几年剖宫产率的盲目剧增,使再次剖宫产风险增大,产科医生应做好产前宣教,提倡自然分娩,严格掌握剖宫产术适应证,降低剖宫产率,慎重选择手术方式,改良手术方法,手术中减少腹腔内不必要的干预和操作,减少组织创伤,保证组织血供,避免体内异物产生,将手术的创伤减少到最低[4],为下次手术创造有利条件。

[1] 周立娟,路淑媛,左娅.剖宫产腹腔粘连的临床研究〔J〕.中国现代药物应用,2009,3(6)：39-40.

[2] 柏青,李寅.不同分娩方式与产后盆底肌力变化的相关性研究〔J〕.中国当代医学,2010,17(6)：147.

[3] 马彦彦,主编.新式剖宫产术〔M〕.北京：北京科学技术出版社, 1997：41-44.

[4] 罗新,赵蕾,黄玲.剖宫产术后后腹腔粘连的防治〔J〕.中国实用妇科与产科杂志,2003,19(7)：398.

R719.8

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1001-7585(2011)10-1186-02

2011-03-25

(编辑羽飞)