骨盆Salter截骨治疗先天性髋关节脱位1例报告

张立新 李华庆 徐一川 高 云 广东省珠海市妇幼保健院骨科 519000

骨盆Salter截骨治疗先天性髋关节脱位1例报告

张立新 李华庆 徐一川 高 云 广东省珠海市妇幼保健院骨科 519000

骨盆 Salter截骨 治疗 先天性髋关节脱位

先天性髋关节脱位(congenital dislocation of the hip, CDH),目前认为应称作发育性髋关节脱位(disp lasia dislocation of the hip,DDH),股骨头在关节囊内丧失其与髋臼的正常关系以致在出生前及出生后不能正常发育。该病呈现一种动态的发育异常,可能会随着婴儿生长发育而好转或加重。因此脱位并不真正是先天性的。我院骨科于2010年12月骨盆Salter截骨治疗先天性髋关节脱位1例,疗效满意,现报告如下。

1 临床资料

欧某女,住院号(1344782),2岁10个月,患儿因髋关节脱位术后18个月,发现再次脱位1个月余,于2010年12月1日10：30收入院。患儿18个月前因左侧发育性髋关节脱位,右侧髋关节不良,在我科行“双侧内收肌切断手法复位,改良髋人字石膏固定术”,(详见图1、2)。

图1 第1次髋关节脱位术前X光片

图2 第1次内收肌切断手术后改良蛙式石膏固定、X光片

术后3个月去除石膏改为持续佩戴外展支具固定。门诊复诊时行骨盆X光检查发现左侧髋臼指数较大,嘱继续固定。再复查X光发现左侧髋臼指数大,嘱功能锻炼、理疗、按摩,白天行走、晚上佩戴支具,患儿家长未遵医嘱佩戴支具以及按时复诊。再来复诊复查X光诊断：左侧髋关节脱位,再次收入院进一步治疗,因患儿住院期间腹泻病转儿科治疗1周,治愈出院。现再次来我科门诊就诊,收入院治疗,入院查体T 36.6℃、P90次/m in、R 20次/m in、BP未测,行走左下肢跛行,站立位时左臀部后突,仰卧位时左下肢轻度外旋。左侧腹股沟区空虚,股动脉搏动减弱。左下肢较右下肢短约1.5cm,左侧大转子突出。入院后完善各相关检查,行左下肢皮肤牵引2周后于2010年12月15日 8：15完善术前准备送麻醉科在气管内插管全麻下行：(1)左侧髋关节切开复位,关节囊紧缩术,(2)股骨旋转截骨钢板内固定术,(3)骨盆salter截骨克氏针内固定术,(4)改良髋人字石膏外固定(详见图3、4)术中留置肌层硅胶引流管及尿管,术后给予输液、输血、抗感染、能量支持等治疗。同时防褥疮护理及功能锻炼。术后2d拔除尿管及肌层硅胶引流管,术后2周拆线,观察2d后出院。

图3 第2次髋关节脱位手术前X光片

图4 第2次术后Salter截骨, 股骨旋转截骨钢板内固定中及改良蛙式石膏固定术后X光片

2 讨论

2.1 病理和发病机制 先天性髋关节脱位,多见于女性,男、女患者之比约为1∶5～6,头胎特别是臀位产儿中有较高的发病率,双侧脱位者以右侧为重,单侧右侧比左侧多10倍,先天性遗传达36%左右,我国北方区的发病率高于南方。主要病因如下：(1)遗传因素：1970年提出发育性髋脱位的主要遗传机制之一是遗传性韧带松弛。另一个提供与遗传有关的现象是,如果单卵双胎的一个患发育性髋脱位,则另一个患病的几率为34%,而双卵双胎则为3%。此外,分娩过程中母体产生松弛激素导致韧带松弛而使骨盆扩张以利于分娩。这种激素通过胎盘进入婴儿体内,同样使女婴产生韧带松弛,而对男婴的作用较小[1]。流行病学调查发现亚非人的发病率较东欧白人明显低。(2)胎位：髋脱位婴儿中的16%为臀位产,其中伸膝臀位的发病率明显高于屈膝臀位。动物实验表明对屈曲髋关节的腘绳肌的牵拉胎位与发育性髋脱位的发病关系密切[1]。此外,第1胎及羊水过少,尤其是较多并发其他姿势性畸形(斜颈、跖骨内收)均提示与宫内挤压作用有关。(3)产后环境因素：发现将婴儿双髋固定于伸直位包裹的习俗是导致发育性髋脱位高发的直接原因。据此给婴儿常规穿带外展裤和宽尿布巾后,发现发病率大为下降。髋关节局部出生时以关节囊松弛为主要病理改变,随着年龄增大和脱位程度加重,特别是开始行走后可逐渐出现下列病理变化：(1)关节囊伸长与髂骨粘连中部狭窄呈哑铃状。(2)髋臼盂唇增厚,开始为外翻,随行走增多而成内翻。圆韧带增长变粗火罐网,横韧带肥厚。髋臼因缺乏股骨头的正常压力刺激而发育不良,变浅并呈斜坡状[2]。 (3)股骨头骨骺发育延迟,甚至发生缺血性坏死。股骨颈前倾角和颈干角增大。(4)股内收肌挛缩,臀肌松弛。(5)髂骨翼处形成假臼,骨盆倾斜和代偿性脊柱侧凸。

2.2 诊断 首先患儿是站立走路较正常幼儿晚。站立时臀部后耸,腰部前凸更为突出。同时肢体短缩,单侧髋脱位可见患侧下肢短缩伴关节活动受限,此外常合并以下症状：大阴唇不对称,臀部、大腿内侧或腘窝的皮肤皱褶加多、加深或不对称,会阴部加宽。临床检查时可见到：(1)下肢短缩,内收肌挛缩明显,外展受限;(2)由于股骨头脱位而不在股动脉的后面,因此在腹股沟处摸不到动脉搏动;(3)患侧大转子突出并上升于Nelaton线(髂前上棘至坐骨结节连线称Nelaton线)上方;(4)两下肢不对称,患肢短缩,当走路时步态呈摇摆式跛行,双侧脱位患儿或年龄大者均易出现典型“鸭步”,结合X线片检查及测量,即可成立诊断。

2.3 治疗 本病的治疗目标：(1)及早整复脱位;(2)防止股骨头骨骺发生缺血性坏死;(3)矫正残留的发育不良。治疗方案：出生到6个月是理想的治疗时间,早期发现者,宜使用外展支具,最常用的是Pavlik吊带。该法使双髋呈屈曲外展位,并防止伸髋及内收,不但能促进髋臼的发育,也促进已脱位的髋关节自行复位。它适用O rtolani征阳性的新生儿,以及有髋关节发育不良、半脱位或脱位的1～6个月的婴儿[1]。存在肌力不平衡(脊柱裂)、僵硬(多发性关节挛缩征)及关节松弛征者,为禁忌证。大于6个月者,6～18个月的患儿难以佩带支具及吊带,失败率高。此年龄组多数可行手法复位,然后以髋人字石膏固定,随股骨头向外上脱位,内收肌可有不同程度的挛缩而影响手法复位。手法复位困难者行内收肌松解[3]。18个月～3岁的患儿,随年龄增长及负重增加,软组织挛缩加重,前倾角加大,髋臼外形更不正常。这些骨性改变的塑形能力有限。常需切开复位及Salter骨盆截骨术,甚至需要做股骨粗隆间旋转截骨矫正前倾角[3]。4～7岁的患儿就诊相对已晚,无论哪种手术其效果难以尽善尽美。一般需松解内收肌、髂腰肌以后,牵引股骨头达到髋臼水平,再行切开复位,可能需同时行Salter手术改善髋臼覆盖。是否需要做旋转截骨以纠正前倾角,要根据手术中前倾角的程度以及髂骨截骨复位后的稳定性决定[3]。8岁以上的患儿软组织与骨结构畸形均较固定。复位的可能性较少,即使积极手术,也难以获得接近正常功能的髋关节[3]。10岁以后的青少年,常只能做原地臼盖稳定髋关节或Shanz截骨术改善步态。双侧脱位者多不主张手术。本病应早诊断、早治疗。治疗越早效果越好,年龄越大效果越差。本例患儿在1岁4个月时行双侧内收肌切断手法复位,改良髋人字石膏固定术,术后1年半左侧再次脱位行手术治疗。术中：(1)左侧髋关节切开复位,关节囊紧缩术。(2)股骨旋转截骨钢板内固定术。(3)骨盆salter截骨克氏针内固定术。(4)改良髋人字石膏外固定,术后2个月清除石膏,3个月后开始功能锻炼。疗效满意。

[1] John P.Dormans,M.D.小儿骨科学骨科核心知识〔J〕.潘少川,主译.北京：人民卫生出版社,2006：220-231.

[2] 余亚雄,主编.小儿外科学〔M〕.第3版.北京：人民卫生出版社,2006：254-260.

[3] 潘少川,主编.实用小儿骨科学〔M〕.第2版.北京：人民卫生出版社,2005：86-92.

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1001-7585(2011)10-1167-02

2011-04-03

(编辑羽飞)