院前急救与住院救治过程中使用尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死的效果研究*

耿战秋

(山东定陶县人民医院心内科 山东 菏泽 274100)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI) 是冠状动脉急性闭塞，引起对应动脉供血区域的心肌细胞急性坏死的一组综合征，临床常见，心律失常、心力衰竭、心源性休克是导致心脏猝死的主要原因，发病1h内死亡率高达50%，AMI早期治疗的关键是冠脉再通再灌注，尽早地疏通梗死的血管，能有效地挽救坏死心肌及患者生命[1]。AMI)溶栓治疗的效果与发病至溶栓开始的时间密切相关，溶栓越早挽救的心肌细胞数就越多，但部份患者由于种种原因延误静脉溶栓术的最佳时机导致溶栓失败。为了缩短AMI患者从症状出现到接受溶栓治疗的时间，使患者在最短的时间内得到冠状动脉再灌注，验证院外急救溶栓的可行性、安全性，2009年1月～2011年3月，对院前急救诊断的44例AMI与急症入院后的46例患者进行了溶栓治疗，显示出两种方法的差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 院前急救44例和入院诊断的46 AMI患者，确诊参照AMI诊断标准[2]：①胸痛持续≥0.5h且<12h；②含硝酸甘油不缓解；③心电图呈现急性AMI的表现，相邻2个或更多肢体导联ST段上移>0.1mV或胸导联ST段上移>0.2mV。90例患者分为院前诊断即刻溶栓组和入院溶栓组。院前溶栓组，男31例，女13例，年龄(52.6±10.5)岁，接诊时患者平均血压110±35/85±25mmHg，平均心率80±25次/min。梗塞部位：前壁19例，下壁15例，复合型10例。既往有高血压病史20例，糖尿病病史10例。入院后溶栓组，男32例，女14例，年龄(50.5±11.8)岁，接诊时患者平均血压102±41/75±25mmHg，平均心率(79±20)次/min。梗塞部位：前壁20例，下壁16例，复合型10例，既往有高血压者25例，有糖尿病者9例。开始溶栓距发病时间1～12h，其中≤6h者65例，6～12h者24例。2组的基础资料相比差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 急诊诊断标准：(1)有急性胸痛伴大汗伴淋漓，憋闷感、乏力，有上腹、肩背、左上肢痛等表现；(2)心电图符合AMI的序列演变，动态心电图相关导联ST段弓背上抬。院前溶栓组：急救人员到达急救现场后，简要询问病史，迅速描记心电图。确诊后于发生现场或救护车上立即建立静脉通路，给10%葡萄糖100mL+尿激酶150万U静脉点滴，30min内滴完。急救车中配备心电监护仪，监测心率、血压、呼吸及心律失常等情况，备好利多卡因、阿托品、肾上腺素、西地兰、多巴胺、等常用急救药物，发现异常及时处理。对心跳、呼吸骤停者，就地复苏，必要时给予除颤治疗和心肺复苏。入院后溶栓组则在病人住院后立即溶栓，方法及步骤同上。两组病人确诊后均立即给予肠溶阿司匹林300mg嚼服，低分子肝素钙5000U皮下注射。同时镇痛、镇静，绝对卧位，高流量吸氧。为稳定情绪，解除焦虑，可以适当注射安定10mg。溶栓后8、12、16、20、24h分别查心肌酶。

1.3观察指标 ①胸痛变化情况，各种出血(皮肤、黏膜、消化道、泌尿道及脑)并发症可能，再灌注心律失常，生命体征；②溶栓2h内每30min记录1次心电图，以后每日1次；③溶栓后每2h复查CK及CK-MB至24h；④记录患者发病时间，医护人员到达现场时间，两组患者分别接受溶栓时间，并发症及用药情况。

1.4疗效判断标准[3]①溶栓2h内胸痛完全消失或基本缓解；②溶栓治疗2h后心电图抬高显著的导联ST段下降>50%；③出现短暂的再灌注心律失常；④心肌酶峰值前移，CK前移至16h，CK-MB前移至14h。以上4条标准中符合2条或2条以上者判为再通，但仅有第2项和第3项者除外。

2 结 果

2.1从发病到开始溶栓的时间开始溶栓时间：院外急救组为(1.40±0.35)h，入院院内溶栓组为(2.51±1.55)h，2组差异有显著性(P<0.01)。

2.2血管再通率情况比较 院前溶栓组80.9%(33/42)；住院溶栓组70.5%(31/44)， (P<0.05)，结果见表1。

表12 组溶栓剂冠脉再通情况比较(%)

注：*P<0.05。

2.3溶栓合并症 院前溶栓组1例患者出现心室颤动，2例出现急性左心衰，经心肺复苏后溶栓， 2例死于心肌衰竭；入院后溶栓46例，3例出现Ⅲ°房室传导阻滞，安置临时心脏起搏器，1周后恢复。3例出现急性左心衰，死亡2例。

3讨 论

心肌梗塞是冠状动脉在粥样硬化的基础上并发粥样斑块破裂、出血、血管腔内膜下出血、血栓形成等，使冠脉管腔发生持久而完全的闭塞，如果冠状动脉之间未充分建立侧支循环，即可导致该动脉所供应的心肌持久缺血，1h以上即致心肌坏死[4]。因此，AMI患者尽早使用静脉溶栓药、完成冠状动脉再灌注至关重要，它能使急性闭塞的冠脉再通，挽救缺血心肌，缩小心肌梗死面积，改善血流动力学，保护心肌功能和降低泵衰竭发生率，而且溶栓治疗开始越早越好[5]。从溶栓时间上看[6]，1h为黄金时间，2 h为最佳时间，6 h为规定溶栓时间窗，6～12 h为延迟溶栓，超过12 h溶栓则弊大于利。如能在发病6 h内溶栓，可降低病死率30%、1～2 h内溶栓则可降低病死率50%。本研究显示院外急救组为(1.40±0.35)h，入院院内溶栓组为(2.51±1.55) h，2组差异有显著性(P<0.01)，与文献报道相似[7,8]。随着时间的延长，梗塞血管再通率下降，说明溶栓应愈早愈好，应尽可能在2h内溶栓。所以我们提倡入院前急救溶栓，让临床医师(包括社区医师，120急救医师，急诊科医师和心内科医师)达成共识，AMI一旦确诊并且没有禁忌症，应争分夺秒，让患者获益。另外，本组显示，院前溶栓组的休克、心力衰竭、心律失常及再缺血等并发症均明显低于入院后溶栓组。由此可见院前急救最大限度地缩短AMI溶栓治疗的有效时间。

院前急救是维持病人生命体征(体温、呼吸、脉搏、血压)、缓解病人痛苦、降低死亡率的有效措施。所以，院前急救应是全方位的，除备好心电监护除颤仪、各种治疗效药物及抢救药品、并积极开展院前溶栓外，医务人员要加强急救理论和技能的培训，提高自身业务水平，只有这样才能在接到呼救电话后迅速赶往现场，果断急救，为挽救患者生命赢得时间。本组显示院前溶栓病例较病房溶栓的并发症无明显差异，因而院前溶栓是安全可行的。需要注意的是在抢救过程中要及时履行告知义务，取得家人配合，避免医疗纠纷。院前急救完成后，要及早入院，运送途中运行迅速且平稳，以防止AMI猝死的发生，切实提高AMI急诊救治水平。

[1] 杨青坡,肖新瑜.急性心肌梗塞院前重组链激酶的溶栓与救治的临床观察[J].当代医学, 2010,16(10):67-68.

[2] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编委会,中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2001,29(12):710-725．

[3] 八五国家攻关课题(85-915-01)研究组.急性心肌梗死尿激酶溶栓治疗开始时间对疗效的影响[J]中国循环杂志, 1996 , 11(5) :387.

[4] 吴晓.糖尿病并发急性心肌梗死溶栓治疗病例临床分析[J].中国热带医学,2009,9(6): 1052-1053.

[5] 孙金菊.基层医院阿斯匹林尿激酶溶栓再联合氯吡格雷治疗ST段抬高急性心肌梗塞100例疗效观察[J].甘肃医药,2010,29(5):527-528.

[6] 李棣华,高晓婷.急性心肌梗塞静脉溶栓治疗与经皮延迟冠脉介入治疗疗效观察[J].医学信息,2010,23(10)：3598.

[7] 李贵娟.138例急性心肌梗死患者的院外抢救治疗[J].中国危重病急救医学,2003,15(5):298.

[8] 陈玉林,马刚昀,闫海鹏,等.急性心肌梗塞院前重组链激酶的溶栓与救治[J].心血管康复医学杂志,2005,14(3):239-241.