呼吸机持续加水与间断加水方法的效果观察

谷红俊,贾艳红

呼吸道对吸入的气体有湿化和温化作用,是呼吸系统非特异性防御功能的重要部分。机械通气时,呼吸道对气体的湿化、温化作用丧失或部分丧失,呼吸道的水分蒸发较正常情况下显著增加,使呼吸道干燥导致纤毛运动减弱,主动排出肺内的分泌物和异物能力下降,痰液黏稠不易排出,肺部感染机会增多[1]。湿化器是呼吸机的重要组成部分,它的作用是加温、湿化空气,使吸入体内的气体保持一定的温度和湿度,减少寒冷、干燥的气体对呼吸道黏膜的刺激。湿化器加水方法有多种,可将呼吸机管路与湿化器分开,直接将水倒入湿化器,或用注射器加入,也可以用密闭输液器加入等,但何种方式效果较好,目前尚无定论。现对比观察了持续加水与间断加水后气道湿化情况,结果如下。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2009年1月—9月在我院呼吸监护病房(RICU)住院的呼吸衰竭需行机械通气病人100例,随机分为对照组及实验组。对照组50例,男34例,女16例,年龄53岁±11岁;实验组50例,男 40例,女10例,年龄55岁±12岁。机械通气时间为20 d±5 d。

1.2 湿化器加水方法 两组均使用Servoi呼吸机、湿化器M R730型,预设温度均设置为34℃～37℃。严格无菌操作,实行7 d更换1次呼吸机管道和湿化罐。呼吸机湿化器内加蒸馏水至最高水位线处,量约300 mL,将500 mL蒸馏水装入液体瓶内,取输液器一副,操作同静脉输液,将蒸馏水瓶挂于输液架上排气,取下头皮针,然后将输液器与呼吸机湿化器上注水孔相连,以8 gtt/min～10 gtt/min持续滴入,以保持水量始终在最高水位线处。24 h更换1次输液装置及蒸馏水。对照组采用间断法,即仅在湿化罐内湿化液低于最高水位线0.5 cm左右时打开输液器调节夹续加入湿化液约80 mL。

1.3 效果观察 ①气管痉挛:病人突然氧饱和度下降,气道压明显升高,呼吸急促,可闻及哮鸣音。②痰痂:分泌物黏稠,吸引困难,有突然的呼吸困难和氧饱和度下降,提高吸入氧浓度不能使症状缓解,湿化吸痰后可见吸痰管侧壁附着少量痰痂,吸引完毕后病人症状可缓解。③肺不张:胸部X线检查示肺组织局部密度增高,呈均匀致密的毛玻璃状,相应肺叶体积缩小。④痰液黏稠度判断标准:Ⅰ度(稀痰)为痰如米汤或白色泡沫样,吸痰后,吸痰管前端内壁上无痰液滞留;Ⅱ度(中度黏痰)为痰的外观较Ⅰ度黏稠,吸痰后有少量痰液在吸痰管前端内壁滞留,但易被冲洗干净;Ⅲ度(重度黏痰)为痰的外观明显黏稠,常呈黄色,吸痰管常因负压过大而塌陷,前端内壁上滞有大量痰液,且不易冲净。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件处理,计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用 t检验;计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果(见表1～表 3)

从表1可见,实验组与对照组在气管痉挛、痰痂、肺不张发生方面均存在差异。从表2可见,对照组湿化液温度维持在29℃～36℃,实验组湿化液温度维持在34℃～37℃,温度相对恒定,保证了较理想的湿化温度。从表3可见,实验组痰液相对稀薄,易于吸出。

表1 两组呼吸机加水湿化方法效果比较 例(%)

表2 两组呼吸机加水前后湿化液温度变化 ℃

表3 两组痰液黏稠度情况比较 例(%)

3 讨论

上呼吸道是呼吸系统非特异性防御功能的重要组成部分,正常情况下,机体能有效调节吸入气体的温度及湿度,并达到水蒸气饱和。机械通气时,气流绕过大部分上呼吸道直接进入气管,上呼吸道丧失了加湿和加温功能,再加上通气量增加,使呼吸道的水分蒸发增加。由此导致气管和支气管纤毛功能受损,气管脱水,黏膜干燥,分泌物不易排出,增加了肺部感染几率;还可能使肺泡表面活性物质遭到破坏,导致肺顺应性下降,引起或加重缺氧,危及生命[2]。因此,呼吸道湿化则显得十分重要,那么选择何种湿化方法效果较好,目前尚无定论。

ISO9360有关机械通气湿化的国际标准指出:湿化器中空气温度应该在33℃±2℃,水蒸气的含量不应低于30 mg/L[3]。呼吸机吸入端温度越高,每天病人吸入的注射用水量越大。根据湿化器说明书中水蒸气含量标准(36℃时,水蒸气含量为40 mg/L)计算,假设病人吸入气体为8 L/min,其每天进入人体的水蒸气的量应为:(40 mg/L×8 L/min×60 min×24 h/d)/(1000 mg/mL)=460.8 mL/d。

目前临床使用的呼吸机都配有湿化器,对湿化器内加水多采用间断加水法。本次研究结果显示,间断加水法湿化液温度维持在29℃～36℃,吸入气体温度变化较大,使湿化液量不足,痰液黏稠、排痰不畅,导致痰阻、气管痉挛、病人不适感增加等。持续加水法匀速少量向湿化器内加水,滴速不明时可关闭输液器调节开关,观察1 h的蒸发量来计算,使水量一直保持在刻度水平,加热均匀,进入下气道的气体温度始终在预设温度。从表2可以看出,湿化液温度维持在34℃～37℃,起到了很好的温化和湿化作用,并根据病人吸入气量计算出每天湿化液量,根据湿化液量调整滴速,很好地保证了湿化效果,从而使痰液黏稠度降低,易于抽吸,减少吸痰次数,保证了气道通畅,增加了病人的舒适度,减少了气管痉挛和肺不张发生。

对照组在使用呼吸机的过程中,需随时观察湿化液水位下降情况,随时加入湿化液,一般平均3 h～4 h加液1次。加水时如因工作繁忙一次加水过多,短时间内水温达不到预设温度,进入下气道的气体温度降低,低温可使气管平滑肌痉挛造成通气障碍[4],严重时有可能导致湿化液进入呼吸机主机,损坏呼吸机,造成严重的经济损失。有时湿化器内水过少或已用完,但护士因为工作繁忙或疏忽未能及时加水,造成湿化温度过低或未经湿化的气体直接进入下呼吸道,从而引起不良后果。持续加水法可减少间接滴入湿化液体的次数,减少了医护人员的工作量和病人的感染机会。

[1]李丽,邵雪晴,刘玉华,等.机械通气患者湿化温度设定对湿化效果的影响[J].中华护理杂志,2008,43(11):1010.

[2]邢云翠.人工呼吸道湿化方法的改进与应用[J].临床肺科杂志,2004,11(6):708-709.

[3]International Organization for Standardization.Humidifiers fo r medical use:Heat and moisture exchangers[S].Draft International Standards (ISO/DIS 9360,1988)Technical Committee,1990:1-13.

[4]周洪霞,李容,蒲护琼,等.婴幼儿体外循环术后呼吸机的监护[J].护士进修杂志,2004,19(2):172-174.