危重患者强化胰岛素治疗的护理

张 慧,徐静华,姜建平

(平湖市第一人民医院,浙江平湖 314200)

危重患者由于机体出现了严重的应激反应,发生一系列神经-内分泌系统变化,一方面升血糖激素包括儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素等升高,导致糖异生增加,另一方面出现胰岛素抵抗,使血糖升高[1],患者即使在无糖尿病情况下也存在高血糖,从而导致许多严重并发症的发生。Vanden B等[2]提出了将外科ICU危重患者的血糖严格控制在4.4～6.1 mmol/L的强化胰岛素治疗方案,经临床应用,明显降低了患者并发症的发生率和死亡率[3,4]。2008年8月至2010年8月,本院ICU对106例危重患者实施强化胰岛素治疗,现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 入组标准:入住ICU时间≥5 d;无糖尿病史患者2次随机血糖≥11.1 mmol/L,有明确糖尿病史患者随机血糖≥11.1 mmol/L;患者家属要求治疗。符合入组标准的患者106例,其中男62例、女44例;年龄18～78岁,平均年龄56.1岁;复合伤18例,重症胰腺炎 8例,脑血管意外28例,各类重度中毒8例,感染性休克9例,急性心、肺疾病35例;应激性高血糖患者90例,有明确糖尿病史患者16例。

1.2 强化胰岛素治疗方法 采用相同血糖仪及配套血糖试纸监测末梢血糖。用微泵输入胰岛素液(等渗盐水50 ml+速效胰岛素50 U),初始剂量、用法及维持剂量见表1、表2,要求将血糖控制在4.4～6.1 mmol/L;肠内营养时肠内营养液滴注不能间断,避免发生致命性的低血糖反应[5];静脉营养时将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳及微量元素等配置到3 L袋中匀速静脉泵注,3 L袋中按常规每4～6 g糖加入1 U胰岛素。

表1 胰岛素初始剂量及用法

表2 胰岛素泵入维持剂量的调整

1.3 结果 106例患者血糖控制均满意,其中5例患者发生低血糖反应,立即停用胰岛素,同时静脉注射50%葡萄糖40 ml,低血糖很快纠正。

2 护 理

2.1 血糖监测 用快速血糖仪测毛细血管血糖(CBG)是一种有效监控血糖的手段,对患者损伤较小。

2.1.1 监测时间 危重患者初次监测血糖后,医生确定强化胰岛素治疗方案,治疗2 h内每1 h测血糖,如＞11.1 mmol/L或＜4.4 mmol/L,报告医生,按医嘱调节微泵及静脉营养中胰岛素用量,并再1 h测1次血糖,共 2次;如血糖在 4.4～11.1 mmol/L范围,改每2 h测1次,共2次,当血糖在4.4～7.0 mmol/L范围时,改每4 h监测1次,直至停用胰岛素;当患者血糖有反复时,及时报告医生处理。

2.1.2 CBG监测注意点 手指两端末梢血管丰富而神经末梢少,因此以指端两侧采血为宜;用75%乙醇棉签消毒指端后待干采血,以免乙醇与血液相混合影响检测结果;针刺采血时,保证血液能自行流出,防止过分挤压指端使组织液挤出与血液相混合而出现血糖假性偏低;避免在输液侧指端采血测血糖,防止液体中某些药物影响血糖值,如维生素、谷胱甘肽等会使血糖偏低;妥善保护仪器及试纸,注意防潮;纸片测定区域保持清洁,手不可触及,以免影响血糖检测结果;定期校正血糖仪,24 h内需反复测定血糖者可不需重复校正;对血糖过高或过低的患者,结合临床症状反复测定,必要时可复测静脉血糖(VBG),若CBG＞22.2 mmol/L时,需抽静脉血查VBG,为临床治疗提供保障。本组38例CBG ＞22.2 mmol/L,抽静脉血查VBG。

2.2 用药护理

2.2.1 胰岛素的配置与保存 静脉微泵内的胰岛素配置液频繁更换既造成药物浪费,也增加感染机会,而配置液使用时间过长又会因胰岛素的效能下降而影响疗效。本科将50 U胰岛素加入50 ml等渗盐水作为静脉微泵用药,24 h更换1次胰岛素配置液,既能确保临床疗效,又符合无菌操作原则;配置前认真核对胰岛素型号、有效期和性状,观察有无变色和悬浮颗粒;抽取胰岛素时确保剂量准确,抽吸前轻轻摇匀,避免剧烈震荡;开瓶后将胰岛素置于2～8°C冰箱内保存,存放时间最长1月。

2.2.2 微泵管理 静脉微泵输入胰岛素液时,严格按医嘱剂量泵入,禁止在此通道内输入其他药物,以免引起血糖水平波动;更换胰岛素液时,先关闭输液通道,将泵连接管与输液通道断开,待微泵上注射器与泵连接管接好后再连接输液通道,避免因微泵卡座移动不顺滑触及针栓,使其前移,导致胰岛素快速输入静脉,引起低血糖反应;发现患者对药物的反应性差,检查输药管道是否通畅,如有无折叠、渗漏、堵塞以及微泵注射器是否卡到位。本组强化胰岛素治疗过程中,4例血糖控制不良,经检查,1例输液管折叠,1例微泵注射器未卡到位,2例三通管道夹闭,经对因处理后血糖控制良好。

2.2.3 低血糖的观察 强化胰岛素治疗的主要风险是低血糖,及时发现并处理低血糖对抢救成功起相当重要的作用。因此,对患者加强观察及血糖监测,如患者心率加快、出冷汗、感心悸甚至出现烦躁不安、意识改变等症状时,立即快速监测血糖,报告医生,并做好抢救准备。本组5例出现低血糖反应,立即停用胰岛素,同时静脉注射50%葡萄糖40 ml,症状缓解,10 min后,重测血糖,示低血糖纠正。

2.3 心理护理 由于清醒患者对频繁采血缺乏认识,加之疼痛和担心费用等问题,可导致紧张、焦虑,甚至拒绝采血。因此,血糖监测时,对患者解释血糖监测的意义,以消除顾虑,提高依从性。本组52例患者因担心费用拒绝采血,经解释、心理疏导后,能积极配合。

3 小 结

危重患者因应激反应及胰岛素抵抗等出现高血糖症状,常采用强化胰岛素治疗,以降低患者的病死率和并发症发生率。治疗过程严密监测血糖,及时按医嘱调整胰岛素用量,加强胰岛素的用药护理,做好微泵管理,准确配置与保存胰岛素,并严密观察患者病情变化,严防低血糖发生,以保证强化胰岛素治疗的有效性。

[1]樊宇荣.强化胰岛素治疗对危重病危重病人的临床意义[J].江西医药,2007,42(2):101-102.

[2]Vanden B,Wouters P,Weekers F,et al.Inten-sive insulin therapy in critically ill patients[J].N Eng J M ed,2001,349:1359.

[3]Vanden BG,Wilmer A,Hermans G,et al.Intensive in-sulin therapy in the medical ICU[J].N Engl J Med,2006,354(5):449-461.

[4]王灵聪.危重病人强化胰岛素治疗的研究[J].浙江中西医结合杂志,2005,15(12):739-740.

[5]李晓光.胃癌合并糖尿病患者围手术期营养支持及血糖监控的护理[J].护理与康复,2007,6(10):677-678.