复方利多卡因乳膏在小儿包皮环切术中的应用

王 雷，高静杰，袁利刚

(1.大连医科大学 附属第一医院 麻醉科，辽宁 大连 116011；2.辽河油田第二职工医院 麻醉科，辽宁 盘锦 124012)

包皮环切术的特点是手术病人年龄越来越小，手术创伤越来越小。大多数包皮环切术是在门诊进行，基本上采取阴茎根部神经阻滞，效果确实可靠。但是，随着手术患儿年龄的逐渐变小，由于小儿不能配合，因而必须住院在完善的麻醉下才能进行手术。大多数医院采用基础麻醉，辅助阴茎根部神经阻滞麻醉完成。

复方利多卡因乳膏是大连医科大学附属第一医院麻醉科近一年来引进的一种表面涂抹型局麻药物，已经在全麻气管插管、小儿肌肉注射、静脉穿刺及成人导尿术中得以应用，并都取得比较理想的效果。最近，采用基础麻醉加利多卡因软膏辅助局麻方法用于小儿包皮环切手术，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2010年3月～9月择期手术患儿共90例。ASA Ⅰ级，年龄2～8岁，体重14～30 kg，排除其他疾病。随机分为3组。A组为氯胺酮加利多卡因乳膏表面麻醉组，B组为氯胺酮加阴茎根部局麻组，C组为单纯氯胺酮麻醉组。三组患儿麻醉前常规禁饮4 h,禁食8 h，术前常规肌注鲁米那2 mg/kg，阿托品0.015 mg/kg。

1.2 麻醉方法

A组患儿入手术室前肌注氯胺酮5 mg/kg入睡后，用复方利多卡因乳膏适量(1 g左右)涂抹包皮处，尽量涂抹均匀。包茎者可以使用棉签蘸取探入龟头附近后挤捏一会，大约10 min后用纱布擦净后常规消毒再进行手术。B组为阴茎根部阻滞组。入手术室前肌注氯胺酮5 mg/kg入睡后，在手术开始前由术者在阴茎根部用1%利多卡因溶液做神经阻滞麻醉，稍后进行手术。C组为单纯氯胺酮组。入手术室前肌注氯胺酮5 mg/kg，入睡后直接开始手术，有体动反应(双下肢蹬踏剧烈或是躯干扭曲)导致手术难以继续者，则静脉加注氯胺酮2 mg/kg直至体动消失。三组患儿随机分组，每组手术方式、手术时间均无明显差异，每组麻醉观察者和术者均不知情。患儿入室后开放静脉，0.9%生理盐水维持，常规面罩吸氧2 L/min。全程监测心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)，平均动脉压(MAP)。

1.3 观察项目

术中的麻醉效果、呼吸循环变化情况、意识恢复时间、氯胺酮的总用量。术后意识恢复时间，疼痛恢复时间，家长满意程度。

麻醉效果分级：优良：手术期间无明显肢体反应；一般：手术期间存在不影响手术的肢体反应；差：手术期间肢体动作明显，手术无法进行。呼吸循环变化情况：观察呼吸的频率变化和呼吸深度的变化，是否出现呼吸暂停和呼吸道梗阻；心率增加的幅度；脉搏氧饱和度的变化；平均动脉压的变化；必要时及时人工辅助呼吸。氯胺酮的总用量包括术前肌注使之入睡的基础用量和术中追加的量。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 手术时间比较

三组患儿在手术时间上无明显差异，均在20～30 min之内完成。

2.2 麻醉效果比较

本组使用优良率这个指标，即麻醉效果为优良的例数占此组病例总数的百分比。结果显示A、B组效果明显优于C组，A组与B组之间差异没有显著性意义。见表1。

2.3 呼吸循环变化的比较

A组和B组相对于C组而言，心率增加幅度明显较少，呼吸抑制程度较轻，脉搏氧饱和度基本不受影响。C组由于氯胺酮用量较大，呼吸抑制现象出现较多，脉搏氧饱和度平均值降低，心率增加较多。平均动脉压增高明显。见表1。

2.4 氯胺酮的总用量

A组与B组氯胺酮的总用量基本就是术前肌注的基础剂量，术中很少需要追加。A组与B组的氯胺酮总用量之间差异无显著性意义。而C组由于氯胺酮用量很大，术后不能很快清醒，增加了在手术间内观察的时间。见表1。

2.5 手术困难率

是指由于部分患儿阴茎发育短小，在其阴茎根部进行神经阻滞后使阴茎肿胀变形，从而增加手术操作难度的比例，主要由术者作出评价。A组和C组则在手术操作本身没有难度差异。见表1。

2.6 意识恢复时间

是指手术结束到患儿呼唤名字可以睁眼，并且刺痛反应定位准确的时间。A组和B组在术后短时间内就可以达到唤醒水平，很少有躁动不安、幻觉、哭闹等不良反应。见表2。

表1 术中麻醉效果观察结果

1)与A、B组比较，P<0.01；2)与A、C组比较，P<0.01

2.7 疼痛恢复时间

是指患儿开始主诉术区疼痛或者未完全清醒但有用手去抓挠术区的动作的时间。结果见表2。

2.8 家长满意程度

是指术后3 h对其进行随访，家长对患儿术后恢复清醒情况和哭闹情况的综合评价。A组患儿术后如果出现疼痛反应过于激烈，可以再用利多卡因乳膏涂抹局部，效果也可靠。见表2。

表2 术后恢复情况观察

1)与A、B组比较，P<0.01

3 讨 论

复方利多卡因乳膏是能够渗透完整皮肤达到真皮层的浅表镇痛剂。其功效在于对浅表皮肤各种小手术起到镇痛的作用。它是通过释放利多卡因和丙胺卡因到皮下层和皮层，通过在皮层痛觉感受器和神经末梢处积聚利多卡因和丙胺卡因而达到皮层的麻醉作用。利多卡因和丙胺卡因属酰胺类局麻药，二者通过阻滞神经冲动的产生和传导所需的离子流而稳定神经细胞膜，从而产生局部麻醉作用[1]。它的最大优点就是可以直接涂抹，不会增加病人的疼痛应激反应，尤其是小儿易于配合。作者在近一年的使用中，局部涂抹复方利多卡因乳膏没有发现明显的不良反应，比如局部苍白、红斑和水肿，也没有出现过敏反应以及类过敏反应，说明这种制剂的安全性比较高。对于年龄在5～10岁的儿童，如果能够取得配合，也可以不用术前肌注氯胺酮，直接进行利多卡因乳膏涂抹术区。这样能够明显减少镇静类药物的使用。

氯胺酮是唯一具有中枢性兴奋心血管作用的静脉麻醉药，能促使血浆中儿茶酚胺升高，但对心肌局部却起着负性变力作用。氯胺酮是具有较强镇痛作用的静脉全麻药，镇痛效果完全确切，但使用后可能出现精神症状。小剂量氯胺酮的突出优点是保留了良好的镇痛效果，减轻了患儿的紧张和焦虑，不抑制患儿的呼吸中枢，还能保持呼吸道的通畅，确保镇静过程中呼吸功能的相对稳定。但是，较大剂量则会出现明显的不良反应：呼吸系统出现抑制作用使呼吸变浅、变慢，使潮气量明显减少，甚至出现呼吸暂停，从而导致意外事件发生。这就要求麻醉医师术中全程精神集中，严密观察患儿的各项生命体征。其他不良反应还包括精神运动反应：比如狂躁，肢体乱动等；消化系统反应：如呃逆，恶心，呕吐等[2]。

在本实验中，A组患儿在手术过程之中以及手术之后的观察结果表明：这种麻醉方法能够使患儿的应激反应减少到最小，手术过程中呼吸、循环系统平稳，脉搏氧饱和度基本没有明显变化，患儿的镇静类药物使用明显减少，基本杜绝了呼吸道梗阻、呼吸抑制、呛咳等并发症的发生，明显减轻麻醉医师的工作强度，对于术者也感到手术过程操作顺利，患儿躁动、抵抗反应明显减少。术后护理人员和家属反应也比较满意。综上所述，复方利多卡因乳膏和氯胺酮二者合用，尤其是在小儿包皮环切术方面，可以发挥二者各自的优点，尽量减少各自的不良反应，也可以极大地减轻麻醉医师的工作强度。术中效果确实可靠，操作简单，不另外增加手术前的准备工作。对于阴茎发育短小的个体，可以避免阴茎根部神经阻滞造成局部严重肿胀变形而导致手术难度增加的缺点，泌尿外科医师也比较愿意采用。在术后如果患儿出现术区疼痛，还可以少量涂抹切口处，也能取得较好效果[3]。可以避免对患儿采取肌肉注射或是口服止痛药物而产生的反复应激反应。当然，复方利多卡因乳膏也可能存在其他的不良反应。以往对于小儿黏膜的应用经验不多，对于已经有损伤的黏膜要尽量避免使用，使用时应做到用量尽量少，涂抹的药膜层尽量薄，范围够用即可[4]。另外，术前在肌注氯胺酮之前也可以提前10 min左右在拟肌注区域涂抹少许复方利多卡因乳膏。由于小儿表皮层比成年人更易透过，可以不用外敷薄膜，将乳膏擦净后就可以进行肌注，也会明显减轻患儿术前的应激反应[5]。

氯胺酮加利多卡因乳膏表面麻醉可用于小儿包皮环切术，围术期管理简便，病人呼吸循环稳定，术后患儿苏醒快，无明显全麻后并发症。

[1] 盛卓人，王俊科.实用临床麻醉学[M].第4版.北京：科学出版社，2009.186.

[2] 庄心良，曾因明.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社,2003.476-479.

[3] 林光燕.复方利多卡因乳膏联合去痛片治疗包皮环扎术后疼痛500例[J].中国药业,2010,19(11)：59-60.

[4] 陈晓芬，张宏宇.复方利多卡因乳膏表面麻醉在治疗尿道口尖锐湿疣中的应用[J].皮肤性病诊疗学杂志，2010,17(3):231-232.

[5] 陈玉飞,顾军养.复方利多卡因乳膏用于小儿表皮穿刺的镇痛效果[J]. 医药导报,2010,29(5):611-612.