残胃癌32例临床诊治分析

罗海峰，王洪江，张隽开，谭 广，王忠裕

(大连医科大学 附属第一医院 普外二科，辽宁 大连 116011)

残胃癌(gastric stump cancer，GSC)也称胃手术后胃癌，其定义至今尚无统一的意见。通常将残胃癌分为狭义残胃癌和广义残胃癌。前者是指因良性病变性胃切除术或胃空肠吻合术后，经过若干年残胃内发生的癌。后者则认为不论胃良、恶性疾病，凡实施过胃切除术若干年后，残胃又发生的癌。大连医科大学附属第一医院自1999～2009年期间收治残胃癌患者共32例，现将临床资料总结分析并报告如下。

1 资料与方法

1.1 入组标准

广义残胃癌的定义为：首次手术无论为良性疾病或恶性疾病，术后需间隔10年以上，残胃发生的癌[1]。按照此标准共收集32例残胃癌患者的临床资料。

1.2 临床资料

1.2.1 一般资料

大连医科大学附属第一医院1999～2009年收治残胃癌患者32例，男29例，女3例，发病年龄50～87岁，平均年龄(66.31±9.63)岁。原发疾病为消化性溃疡 27例，胃癌 5例。前次手术方式：B-I式吻合5例，B-II式吻合26例，Roux-en-y吻合1例。本次残胃癌发生部位：吻合口22例，残胃侧4例，未记载6例。发病距前次手术时间156～600个月，平均(375.75±131.47)月。

1.2.2 临床症状

临床表现首发症状为，上腹不适28例，贫血16例，反酸、嗳气1例，恶心、呕吐4例，吞咽困难3例。

1.2.3 分期和病理学资料

按TNM分期，32例中，T1者2例，T 2者2例，T 3者16例，T 4者6例，未记载6例；N0为12例，N1为5例，N2为5例，N3为2例，未记载8例；M0为22例，M1为4例，未记载6例。I期4例，II期8例，III期7例， IV期7例，未记载6例。病理为腺癌30例，腺癌合并印戒细胞癌2例；其中高分化13例，中分化11例，低分化2例， 6例不详。

1.2.4 诊断和治疗方法

32例全部经胃镜和CT确诊。胃镜下病灶大小(3.18±1.16)cm。胃镜报告HP阳性10例，阴性6例，未记载16例。反流阳性12例，阴性7例，未记载13例。根治手术20，姑息手术10，2例未手术。根治性切除率为62.5%。残胃癌治疗方式：残胃全切加Roux-en-y吻合 24例，残胃部分切除加Roux-en-y吻合2例，剖腹探查2例，造瘘术2例，未手术2例。联合脏器切除5例，分别为结肠3例，脾脏2例，胆囊1例，小肠1例和胰尾1例。手术中肿瘤大小(4.51±2.47) cm。手术时间(3.62±1.41)h。住院天数8～25 d，平均(26.06±10.5)d。输血14例，输血浆18例。

1.3 统计学方法

应用spss16.0分析软件进行统计学分析，数据使用平均值±标准差表示，复发时间比较采用非配对t检验，采用生存分析采用Kaplan-Meier法Log-rank检验，Cox回归法进行多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 良、恶性疾病术后残胃癌发生的时间间隔和趋势

发病距前次手术时间156～600个月，平均(375.75±131.47)月，其中消化性溃疡(411.56±109.47)月，胃癌(182.40±26.02)月，两者比较差异有显著性意义(F=4.920，P=0.034)。按5年时间间隔内的良、恶性疾病各自所占的比例如图1所示。

图1 各时间间隔内32例GSC良、恶性疾病所占的比例

2.2 预 后

通过电话和通信的方式，32例中随访22例。其中死亡10例，存活12例。1、3、5年总生存率分别为71%，61%，36%。生存曲线见图2。

图2 32例残胃癌病人的生存曲线

2.3 影响预后的相关因素

残胃癌TNM分期和手术是否根治是影响残胃癌预后的相关因素(图3，表1)。Cox回归多因素相关分析影响预后的因子只有手术是否根治(χ2=14.622，P=0.007)。

图3 残胃癌根治和姑息手术的生存时间曲线

表1 影响残胃癌预后的相关因素Log-rank检验结果

3 讨 论

残胃癌的发病过程比较长而且复杂，影响残胃癌发生的因素较多，其根本原因至今尚未完全明了。残胃癌主要有以下特点：男性多见，报道男∶女比为4～9∶1，可能与男性精神压力大，溃疡病发生率高有关。本文男性病人为29例，女性病人仅3例。一般来说，胃大部切除手术后时间越长，残胃癌的发病率越高。有研究表明残胃癌多发生于术后10～15年，本文病人选取标准为胃大部切除术或远端胃癌根治术后10年以上。胃癌术后残胃癌的发生时间较溃疡疾病明显缩短，本组病人多集中在术后10～20年，而溃疡疾病后发生残胃癌随着每5年时间间隔而稳步增加，多集中在术后30～35年，这与Tanikawa等报告的结果一致[2]。前次手术为B-II式吻合术的病人有26例。这种术式对胃肠道生理结构改变较大，术后碱性胆汁、胰液和肠液反流。如无空肠侧侧吻合，反流液须经胃肠吻合处才能进入输出肠袢，对吻合口和胃黏膜刺激很大，容易引起癌变。本文病人中有12例病人在行胃镜检查时发现反流征象，22例残胃癌发生在吻合口部位。有报道指出，不同胃肠吻合术后反流程度有差异，反流量由高到低排列分别为B-II式吻合、B-I式吻合、Roux-en-y吻合[1]。本组病人中B-I式吻合5例，B-II式吻合26例，Roux-en-y吻合1例，但限于前次手术时期的流行术式和医生的个人喜好，尚不能得出这样的结论。幽门螺旋杆菌(Hp)感染与残胃癌的发生密切相关，本组病人术前胃镜检查提示Hp阳性者10例(62.5%)。Hp是残胃黏膜发生慢性活动性炎性细胞增殖的原因之一。胃大部切除术或远端胃癌根治术后，胃窦的切除导致胃泌素分泌减少，胃泌素能够刺激胃泌酸部位黏膜和十二指肠黏膜的DNA、RNA的合成，从而对黏膜起到营养作用，促进胃黏膜血流增加，促进损伤黏膜愈合，增加胃酸分泌，抑制肠道细菌。胃黏膜的抗损伤机制的减弱，导致残胃癌的发生可能增加[3]。

残胃癌的临床表现无特异性，主要表现为上腹不适、贫血、反酸、嗳气、恶心、呕吐、吞咽困难、消瘦、乏力和腹泻等。胃部手术病人如出现上述症状，应警惕残胃癌可能，及早进行消化道造影和胃镜检查。消化道造影的确诊率为50%～70%，低张气钡造影能够明显的提高确诊率。残胃癌好发于吻合口，因为残胃的形态和功能发生了改变，极易漏诊，尤其是微小病灶。胃镜的确诊率可达90%以上，是诊断本病的主要手段[4]。另外CT等其他影像学检查也可协助残胃癌的诊断。为了早期诊断和早期治疗，作者认为，行胃切除术的病人应定期进行胃镜随访，特别是出现上述症状时。首次胃切除15年后，残胃癌发病率明显增高，因此无症状者也应定期行胃镜检查。

残胃癌的主要治疗手段是根治性手术。随着近年来检查手段和治疗手段的进步，残胃癌的手术切除率和根治率有了明显的提高。对于早期残胃癌可行内镜下黏膜切除术和黏膜下层剥脱术。除非残胃癌已经发生了腹膜播散、肝门侵犯、重要血管浸润、胰腺广泛累积等，要尽可能行根治性切除、联合脏器切除和转移灶切除。姑息手术也能为放、化疗提供条件。对于晚期病例，可实行腹腔温热化疗，术中埋植化疗装置，便于术后化疗，对腹水的控制和环节疼痛，提高生活质量。

本组病人的1、3、5年总生存率分别为71%，61%，36%，与文献报道类似[5]。通过单因素生存分析，是否行根治性手术和残胃癌的分期，是影响预后的重要因素。因此，早期诊断和早期治疗是改善残胃癌预后的关键。

[1] 陈凛，王宁.残胃癌的流行病学及预防有关问题[J].中国实用外科杂志,2009,29(10): 806-807.

[2] Tanigawa N,Nomura E,Lee SW,et al.Current state of gastric stump carcinoma in Japan: based on the results of a nationwide survey[J].World J Surg,2010,34:1540-1547.

[3] 徐建敏.16例残胃癌的临床分析[J].大连医科大学学报,2001,23(2):115-118.

[4] Park JH,Lee JH,Rhee PL,et al.Endoscopic screening for remnant gastric cancer:points to be considered[J].Gut Liver,2007,1(1):22-26.

[5] Thorban S,Bottcher K,Etter M,et al.Prognostic factors in gastric stump carcinoma[J].Ann Surg,2000,231(2):188-194.