可吸收缝线双褥式缝合治疗髌骨下极粉碎性骨折

甄新乐 牛占军 王国清 齐乾 高春雷

可吸收缝线双褥式缝合治疗髌骨下极粉碎性骨折

甄新乐 牛占军 王国清 齐乾 高春雷

缝合，双褥式;髌骨;骨折，粉碎性

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 18例，男 14例，女 4例;年龄 21～72岁，平均年龄 42岁。致伤原因:车祸伤 11例，高处坠落伤 2例，行走时摔伤 1例，钝器击伤 4例。闭合性骨折 13例，开放性骨折1例，均为骨折块 6块以上，大多数骨折块小于 10mm的严重粉碎性骨折，根据Rockwood髌骨骨折分型均为Ⅴ型骨折。患者受伤至手术时间 2 h～9 d。

1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉成功后，患者仰卧于手术台上，常规使用气囊止血带，采用膝前横弧形切口，显露碎裂的髌骨、韧带及两侧支持带。暴露骨折断端，清除凝血块，冲洗关节腔，彻底清除关节腔内的瘀血及游离碎骨块，对所有游离骨块暂取出备用，保留所有有软组织相连的骨块。于中上部骨块近软骨面处以克氏针向前上方钻三个孔洞备用，其中中间孔以直径 2mm克氏针，而两侧孔用直径 1mm克氏针钻孔。以 1-0可吸收缝线于半侧髌腱形成褥式缝合，将可吸收缝线自相应的髌骨下极近关节面处骨块间隙穿回骨折断端，而后在细钢丝引导下将可吸收缝线通过所钻相应骨孔并于髌骨上极穿出，同法于另半侧髌腱形成褥式缝合，其中中间骨孔穿过两道可吸收缝线。将粉碎的下极关节面对合平整，游离碎骨块植于相应骨缺损处，膝关节伸直位收紧可吸收缝线，检查关节面平整后将可吸收缝线于髌骨上极打结固定。以 1～0可吸收缝合线“8”字缝合股四头肌腱扩张部并环扎髌骨(图 1)，修复内外侧支持带。关节腔内置引流管一根后冲洗闭合伤口。

图1 辅以可吸收线环扎并“8”字缝合股四头肌扩张部

1.3 术后处理 根据股四头肌腱扩张部及内外侧支持带的损伤情况予以长腿石膏单托外固定 4～6周，术后 24～48 h拔出引流管。闭合性骨折患者术后预防性应用抗生素 3 d，开放性骨折 1例于术后 7～10 d换药时伤口无炎性反应表现，停用抗生素。术后第 2天始行股四头肌等长收缩锻炼，4～6周后去除石膏行膝关节功能锻炼。

2 结果

18例均获得 12～20个月(平均 15个月)随访，所有患者无伤口感染以及软组织激惹，无骨折再移位，骨折均愈合良好。1例术前即患较严重膝关节骨关节炎的 72岁患者，伤前患膝屈曲约 120°，术后 2个月膝关节屈曲 90°，且不能完全伸直，经继续功能锻炼辅以理疗 3个月后，膝关节屈曲达 110°，伸膝正常，但患肢仍存在轻度的肌肉萎缩，患肢髌骨上缘上 10 cm周径较健侧小 3 cm，小腿最大周径较健侧小 2 cm，而且存在下蹲不便及上下楼梯时膝关节疼痛。1例开放性骨折患者因膝前软组织损伤严重，术后 1年膝关节屈曲 120°，伸膝正常，无肌萎缩及膝关节疼痛等其它不适。其余病例膝关节功能恢复良好，无疼痛及肌萎缩，上下楼梯及下蹲均无不适。本组 18例患者均无“错格”现象的发生。

3 讨论

髌骨作为膝关节稳定和动力装置的组成部分，具有维护膝关节稳定性、传导并增强股四头肌伸膝力量及保护股骨髁免受直接撞击损害的作用，这一功能主要依赖髌骨具有一定的长度、厚度、完整的外形及关节面的平滑。髌骨的运动轨迹也是由伸膝装置的结构及股四头肌的平衡性决定的，在伸曲活动时髌骨关节面始终与股骨髁的变化相适应 。对下极粉碎严重的RockwoodⅤ型髌骨骨折，传统方法行下极切除术，髌骨下极切除后减少了伸膝装置的力臂，减弱了股四头肌的肌力，而且下极切除后髌骨整体下移，髌腱与髌骨长度比失常，伸膝装置的结构及股四头肌的平衡性被破坏，髌骨的运动轨迹发生改变，在膝关节屈伸活动时髌骨关节面不能与股骨髁的变化相适应，造成髌股关节的“错格”出现剪切应力[2，3]。这种载荷传导的紊乱易导致骨性关节炎的发生，甚至关节强直。下极切除后髌腱长度与髌骨高度比增大，破坏了髌-股关节面严密的咬合关系，咬合面积减少，而股四头肌作用的弯曲力臂减小，髌-股关节面的压强进一步增大，反复磨损导致髌股关节退行性病变[4，5]。此外，髌骨下极切除后形成的髌韧带与骨的连接强度远较骨-骨连接为差。因此大多数学者主张保留髌骨 。

克氏针钢丝张力带对髌骨横断骨折或较大骨块的粉碎骨折较为适用，但对粉碎严重的骨折，不能有效地恢复关节面和固定骨块。术后可出现钢丝折断、滑脱，骨折固定失效，如针尾过长，可出现针尾痛，影响屈伸活动，且晚期骨性关节炎发病率高。AO系统空心钛钉具有强力量的内固定，有较好的组织相容性，骨折断端加压的优点，治疗髌骨骨折可起到牢固的内固定，有利于患者早期的功能锻炼，预防骨质疏松，促进骨质愈合[6]。但因其体积较大对骨质破坏较多，在严重的粉碎性骨折中存在一定的缺陷 。钛镍合金聚髌器以其符合张力原则，并且因其具有形状回复力，从而形成了向心性的压应力，有利于骨折块间的加压，促进骨折愈合[7]。但对于下极粉碎严重的RockwoodⅤ型骨折，大部分骨块小于 10mm，聚髌器的“爪枝”极易抓进碎骨块之间，从而造成内固定失败。单纯丝线或钢丝环扎无法对髌骨近关节面处行有效的封闭，碎骨块易进入关节腔，而且不易维持复位后下极关节面的平整。

可吸收缝线双褥式缝合治疗髌骨下极粉碎性骨折，将髌骨下极切除术的手术方法与保留下极的目的有机的结合起来。在髌骨中上部骨块近软骨面处钻孔，可吸收缝线穿过髌骨中上部骨孔及髌骨下极近关节面骨块间隙并形成褥式缝合，缝线抽紧时同时完成了复位与固定，并且于髌骨断面近关节面处形成封闭的屏障，从而有效的避免了碎骨块进入关节腔，缝线抽紧前将游离的碎骨块植回骨缺损处有效的保留了髌骨的长度及髌骨的完整性[8，9]。再以 1-0可吸收缝线环扎髌骨对下极周围碎骨块起到了进一步的复位与固定作用，进一步恢复了髌骨的外形，“8”字缝合股四头肌腱扩张部，借肌腱的整复作用进一步复位并固定髌骨前方骨块。艾昌淼等[10]通过生物力学测试，可吸收缝合线完全可以代替钢丝作为张力带材料。所以应用可吸收缝合线作为内固定物，避免了钢丝等金属内固定物对软组织的损伤和对骨折愈合的影响，不存在软组织激惹的问题，而且不用二次手术取出内固定物。术后予以长腿石膏托外固定 4～6周以防骨折前方“张嘴”，据王鹏建等[11]报告 6周后去石膏行膝关节功能锻炼，此时骨折端软骨痂已形成，周围软组织已充分修复，不易发生碎骨块移位，骨折碎块的应力相对集中，有利于骨折的愈合。本组 26例根据术中股四头肌腱扩张部及内外侧支持带的损伤情况，术后予以长腿石膏单托外固定4～6周，而后去石膏行膝关节功能锻炼，均未发生骨折再移位。

术中应彻底清除关节腔内的碎骨快，并于可吸收线抽紧固定后确认关节内无骨块存在。保留所有有软组织相连的骨块并于可吸收线抽紧前复回原处，有利于保持骨块的血运及解剖复位。导线钢丝穿过骨孔困难时可先用腰穿针对钢丝进行引导。于中上部骨块钻孔时应靠近关节面且可吸收线穿过髌骨下极粉碎的骨块间隙时亦应靠近后部，可吸收线抽紧后才能在骨折近关节面处形成屏障避免碎骨块进入关节腔。对开放骨折，应仔细彻底的清创，尽量保存有活力的软组织，尤其是股四头肌腱扩张部，其连续性的建立有利于对抗髌骨前缘产生的张力。因髌骨下极骨折块较多，而且大部分骨块小于 10 mm，可吸收线双褥式缝合后关节面可能存在轻微的移位，但髌骨骨折下极对位欠佳，部分错位达 2mm者，后期功能并无明显影响，可能是髌骨下部与股骨髁的接触较少，创伤性关节炎出现较迟之故。

可吸收缝线双褥式缝合治疗髌骨下极粉碎性骨折，内固定物强度较小，而且缝线于骨折处靠近髌骨后侧，固定后髌骨前缘为张力侧，可吸收缝线 8字缝合股四头肌腱扩张部亦不能有效的对抗屈膝时髌骨前缘产生的张力，骨折易出现分离，且髌骨下易形成台阶，无法早期行膝关节的功能锻炼，术后需予以石膏外固定 4～6周，对膝关节的功能恢复有一定影响，尤其对患有严重膝关节骨关节炎的老年患者影响较大。

1 卢世璧主译.骨折.第 1版.沈阳:辽宁科学技术出版社，2005.335.

2 Thomas P，William M主编，王满宜主译.骨折治疗的 AO原则.北京:华夏出版社，2003.485.

3 Milankov M，Miljkovic N，Stankovic M.Treatment of the knee stiffness caused by partial patellectomy-technical tricks.Indian JMed Sci，2005，59:534-537.

4 Johnson EE.Fractures of the knee.In:Rockwood CA，Green DP，Bucholz RW，editors.Fractures in adults，third ed.Philadelphia:Lippincott，1991.1762-1777.

5 陆裕朴，徐来堂.部分切除术治疗髌骨横断及一段粉碎性骨折的远期疗效.中华骨科杂志，1985，5:280-281.

6 Ficat RP，Hungerford S.Disorders of the Patello-femoral joint.Baltimor:W illams and W ikins，1997.37-38，44-46，171.

7 王亦璁.髌骨骨折治疗方法的选择与评价.骨与关节损伤杂志，1995，10:208-209.

8 沈锋，林国叶，黄玉栋.应用记忆合金聚髌器与传统方法治疗髌骨骨折的比较.中国骨与关节损伤杂志，2006，21:642

9 段圆慧，尹芸生，王东，等.髌骨骨折内固定方法的选择与疗效.中国骨与关节损伤杂志，2008，23:236-238.

10 艾昌淼，张勇华，林勇，等.带孔克氏针与可吸收缝合线固定髌骨横断骨折的生物力学评价.实用骨科杂志，2009，15:906-908.

11 王鹏建，李超，张超，等.髌骨骨折的分型及其临床应用.中国骨与关节损伤杂志，2007，22:656-658.

R 683.42

A

1002-7386(2011)03-0400-02

10.3969/j.issn.1002-7386.2011.03.046

071400 河北省蠡县医院

髌骨骨折是临床比较常见的骨折，治疗上，在重建伸膝装置的同时应尽可能的保留髌骨的长度并解剖复位关节面。骨折移位超过 3mm和超过 2mm的关节面不一致是手术的适应证[1]。对严重的髌骨骨折，尤其是上下极的严重粉碎性骨折，传统方法行髌骨切除或部分切除术治疗，但易出现伸膝无力、髌股关节炎等并发症的产生。2005年 5月至 2009年 6月，我院运用可吸收缝线双褥式缝合治疗髌骨下极粉碎性骨折 18例，疗效满意。为探讨这种内固定方法的可行性及使用特点，对上述病例进行回顾性的分析。

2010-10-25)