明胶海绵栓塞治疗流产大出血的疗效分析

任翰淼

明胶海绵栓塞治疗流产大出血的疗效分析

任翰淼

目的探讨明胶海绵栓塞治疗流产大出血的治疗效果。方法回顾性分析我院收治的 31例流产大出血的病例,分别采用内科药物加局部压迫止血保守治疗、外科手术治疗和血管介入明胶海绵栓塞子宫动脉栓塞治疗。结果内科保守治疗成功 7例,外科手术切除子宫 11例。血管介入栓塞治疗 13例,均止血成功,无死亡病例。结论异常流产大出血病情凶险,对患者危害大,需紧急处理,明胶海绵栓塞子宫动脉栓塞治疗流产大出血安全、经济、创伤小、疗效确切。

明胶海绵；栓塞治疗；流产；大出血

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2006年 10月至 2008年 12月我院收治的 31例流产大出血患者,年龄 23～38岁,平均年龄 27岁；孕周6～15周。9例为停经后不规则阴道出血,经保胎治疗,仍然反复发作,形成不全流产、稽留流产大出血。17例为瘢痕妊娠流产大出血。5例为药物流产不全迁延形成流产大出血。其中15例为自发流产大出血,16例为人工流产清宫术中大出血,出血量 800～4 000ml。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法:传统保守治疗者采用纱布填塞压迫止血,同时建立液路,给予止血、缩宫药物,升压、补液、输血等抗休克治疗；不能控制出血者,行子宫切除术或采用血管介入子宫动脉栓塞术成功止血。

1.2.2 子宫动脉栓塞术:采用右股动脉穿刺插管,在 C型臂剪影机导引下,将导管分别插入双侧子宫动脉,经高压注射器注入造影剂连续剪影,仔细观察剪影图像,明确为出血血管后,给予抗菌素浸泡的自制明胶海绵微粒栓塞出血的螺旋动脉,明胶海绵条栓塞子宫动脉主干。均行双侧栓塞,术后常规应用抗菌素 3～5 d以预防感染。栓塞术后或第 2天出血停止,有胚胎组织残留者 1～3 d内行清宫术。

1.3 统计学分析 计数资料采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 保守治疗 经内科保守治疗止血成功 7例患者,其中 3例半年左右完全康复,无后遗症状,1例 1年后基本康复,1例闭经,2例月经量极其少,长期小腹部疼痛不适。

2.2 手术切除 11例经保守治疗不成功,仍无法控制出血终止妊娠而行子宫切除,术后无严重合并症发生,术后 1～3年基本康复,由于切除了子宫而永久丧失了生育功能。术后病理报告:子宫瘢痕处妊娠绒毛植入 7例,子宫动静脉畸形 2例,侵蚀性葡萄胎 2例。

2.3 血管介入治疗 9例经过填塞压迫、升压、建立液路后行子宫动脉栓塞术,成功止血,4例直接行子宫动脉栓塞术成功止血。术后 1～3 d行清宫术,手术顺利,无明显出血,患者痊愈出院,术后 1～5个月月经复朝,无闭经病例,1例 2年后再孕正常分娩。无死亡病例。

2.4 贫血纠正情况 患者术后临床症状消失,贫血纠正情况见表 1。

表1 2种治疗方法贫血纠正情况比较 例(%)

3 讨论

剖宫产术后或宫腔操作术后,子宫腔内壁失去光滑连续性,胚胎囊着床在瘢痕部位容易发生胎盘植入,此种病例往往早期即出现出血现象,合并血管畸形时出血凶险,难以控制[1,2]。有剖宫产史发生胎盘绒毛植入的风险是无剖宫产史的35倍[3]。随着剖宫产、宫腔操作患者的增加,瘢痕处妊娠大出血患者发病率逐年增高[4]。药物流产部分患者会流产不全,残留的胚胎组织植入肌层异常发育可引起大出血,随着药物流产的应用,流产不全大出血患者逐渐增多,出血凶险者难以控制[5]。过期流产、不全流产迁延患者,由于孕期长,子宫及其动脉均相应增大增粗,血运增加,大出血风险高,人工流产操作难度加大,合并症几率升高。子宫动静脉畸形、侵袭性葡萄胎等也可引起大出血,可自发或流产术中发生。

人工流产术通常是安全的,但由于瘢痕妊娠、不全流产迁延不愈、过期流产等情况,会导致异常流产、流产术中或术后大出血。一旦大出血,病情多较凶险,需尽快止血。传统的治疗方法是先药物保守治疗,不能成功止血者再外科手术治疗。外科手术有双侧子宫动脉结扎术和子宫切除术。由于子宫为双侧供血的富血供器官,并且盆腔脏器侧支吻合广泛,子宫动脉结扎术往往不能成功止血,加之一些情况是子宫本身引起,所以外科多以切除子宫为结局。子宫切除后,大部分患者心理受到影响,尤其是有生育要求的患者更是不愿意接受,但是在保留生命和生育能力之间选择只能是放弃生育功能。以前出现妇产科大出血,多要反复保守治疗,部分患者将因此延误时间而合并严重并发症,甚至失去手术机会。本组病例传统治疗组1年后仍有 6例患者有贫血、盆腔炎症状。

子宫动脉栓塞术用于治疗流产大出血,通过血管造影可以了解出血部位和范围,针对靶血管实施栓塞止血治疗,迅速、安全。子宫为肌性富血供器官,主要由双侧子宫动脉供血,其在末梢相互吻合,大出血时若仅栓塞一侧子宫动脉,通过末梢吻合可使对侧动脉血灌注过来,使继续出血,栓塞术失败,所以要双侧子宫动脉均栓塞才能达到彻底止血目的。明胶海绵为中期栓塞剂,价廉、取材方便,可自制成不同规格,栓塞后可被吸收血管再通。在明胶海绵被吸收过程中,损伤的出血部位则通过血栓形成、组织修复、侧支循环建立等,使子宫恢复正常血液供应及功能。通过抗菌素浸泡,明胶海绵颗粒携带抗菌素进入子宫体内,对血液暂时中断的子宫起到了预防感染的作用,降低了栓塞术后子宫或盆腔感染的风险。本组介入治疗患者 1年后均康复,无盆腔、子宫炎症发生。

子宫动脉栓塞术术后可出现疼痛、发热、恶心呕吐等症状,多经对症处理 3到 5天消失。膀胱、输尿管坏死、卵巢早衰等发生率极低,为栓塞了其供血动脉导致。术者要具备精湛的技术和丰富的经验,正确选择和制作栓塞剂,控制栓塞程度,严防误栓或过度栓塞,争分夺秒的操作,减少患者射线照射量和合并症发生。大出血为危重急症,常危及生命,所以常规处理非常重要,主要是维持血压、电解质和酸碱平衡、补充血容量抗休克治疗。介入治疗虽然无绝对禁忌证,但是对心、肝、肾功能重度不全的病例,严重出、凝血功能障碍,严重感染患者应慎重。

流产大出血治疗原则是尽快止血和减少并发症。通过超选择插管,栓塞双侧子宫动脉,可以迅速的明确出血部位,立竿见影的达到止血目的。止血快捷、安全、并发症少、保全其子宫及生育功能,愈后良好,可以作为首选治疗方案。一旦诊断大出血,抗休克同时积极进行介入治疗准备,尽快实施介入治疗,能减少许多严重并发症的发生。瘢痕处妊娠,滋养细胞可直接侵入子宫肌层,并不断生长,绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。人工流产时胚胎无法完全剥离,断裂的血管因肌层收缩差而不能完全关闭发生大出血,盲目刮宫是此病的禁忌[6,7]。瘢痕妊娠、过期流产患者终止妊娠时往往发生大出血,所以一旦确诊为瘢痕妊娠、过期流产,建议直接先行双侧子宫动脉栓塞术后再行清宫术终止妊娠,可以避免孕妇大量失血、清宫术操作也简便、安全,并发症发生几率会大大降低。

1 殷宝莉,李家福.剖宫产术后早孕流产大出血 3例分析.中国实用妇科与产科杂志,2004,20:122.

2 何向群,赵素芬.子宫颈妊娠药物流产后大出血行宫颈缝扎一例.中华妇产科杂志,2004,39:518.

3 Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology,diagnosis,and management.Obstet Gynecol,2006,107:1373-1381.

4 许茵,刘淼,王玉洁.剖宫产术后子宫切口部位早期妊娠 9例临床分析.中国妇产科临床杂志,2007,8:282,396.

5 孟爱然.药物流产不全致子宫大出血 12例临床分析.中国计划生育学杂志,2007,136:111-112.

6 李素果,王丽娜,梁丽华,等.人工流产术后异常阴道出血的相关因素分析.河北医药,2010,32:1228-1229.

7 荆芙蓉.剖宫产切口妊娠误诊为难免流产致大出血 1例分析.中国误诊学杂志.2009,9:3158-3159.

R 714.4

A

1002-7386(2011)03-0384-02

10.3969/j.issn.1002-7386.2011.03.034

054031 河北省邢台市人民医院放射科

流产是妇产科比较常见的疾病,部分因孕妇及胚胎异常可引起流产大出血,清宫时操作难度大,并且出血难以控制。近几年我们将血管介入技术用于此类疾病的治疗,取得了满意的效果。

2010-09-10)