儿童保健专科护士体格测量数据的可信度研究

尹华英 谢小芬 黎海芪 刘友学

体格测量是对人体外部形态特征的测量，体格测量结果用以监测儿童生长发育及营养状况，因此是儿童保健工作者最基本的操作技术之一。儿童体格生长发育及营养状况的正确评价有赖于准确可靠的体格测量结果，而错误或不准确的体格测量结果则可影响其评估。欧美等发达国家最早将体格测量用于临床评价儿童生长发育及营养状况，并对体格测量方法、测量数据的精确性及可信度、测量结果的解释等进行了较多的研究，但多数结果是在科研状态下进行的，而直接来源于临床研究的数据较少。自1975至2005年共有4次全国性儿童生长发育调查研究，但对体格测量技术的研究至今未见报道。由于日常工作中儿童保健科护士工作繁忙，保证测量数据的可靠性更有实际意义，因此本课题拟对临床工作中儿童保健专科护士体格测量数据的可信度进行研究。

1 方法

1.1 测量场所和测量者的选择原则 选择重庆医科大学附属儿童医院儿童保健科体格测量室作为测量场所，该科室2名儿童保健专科护士为测量者，其中1名为从事儿童体格测量工作10余年的副主任护师，参考国外研究，在本研究中作为测量专家，认为其测量数据的可信度较高，测量数据接近真值。另1名为接受过儿童保健专业知识培训，且有1年以上体格测量工作经验的专科护士。

1.2 测量工具及质量控制 身长和顶臀长的测量工具为临床工作中使用的儿童测量床，为本科室自行设计，我院维修专业人员制作并进行校对后符合测量标准；身高及坐高的测量工具为身高坐高计(上海宝山衡器厂)；头围和胸围测量工具为塑料软尺(亨氏公司提供)。为确保测量工具的精确性，每天数据采集前检查测量床两侧的数据标尺读数是否一致并进行调整，头围和胸围测量软尺每天与标准的钢尺进行比对，差异超过0.1 cm即更换。

1.3 测量指标及方法 选择儿童头围、身长(高)、顶臀长(坐高)和胸围4项临床常用的体格指标作为本研究测量指标。由2名测量者在每天上午8～9时工作不太繁忙的时段进行测量，按临床常规的测量方法在同一时间段先后分别测量同一名儿童的上述4项指标，各自记录测量值，2名测量者间的测量数据不交流。所有测量过程均征得家长同意，家长可在旁陪伴安慰儿童，但不参与测量过程。所有儿童测量前均脱去鞋、袜、厚衣裤和尿裤。测量方法及图示见文献[1]。<3岁儿童采用儿童测量床卧位测量身长，≥3岁儿童采用身高坐高计立位测量身高；<3岁儿童采用同身长测量的测量床测量顶臀长，≥3岁儿童采用身高坐高计测量坐高；采用塑料软尺测量胸围，<3岁儿童取卧位，≥3岁儿童取立位；同样采用塑料软尺测量头围。上述测量值均精确至0.1 cm。

1.4 测量数据可信度描述指标 参考相关研究[2～5]，本研究选择以下指标描述体格测量数据的可信度。

1.4.1 测量技术误差(technical error of measurement，TEM) 指不同的测量者或同一个测量者重复测量同一个体所产生的测量差异，计算公式如下：

其中D为测量者之间的测量差异，N为被测个体的例数[4]，对同一测量指标，TEM越小，说明测量数据越精确，可信度越高[4]。

1.4.2 测量者间测量差异绝对值的均值(mean absolute differences，MAD) 指不同的测量者测量同一指标产生差异的平均值，对同一测量指标，MAD越小，说明测量数据越精确，可信度越高。

1.4.3 最大测量差异值(maximal difference，Max) 指不同的测量者测量同一指标产生差异的最大值。

1.4.4 可信度系数(coefficient of reliability，R) 指排除测量误差后被测个体之间变异的方差占全部被测群体总方差的比例[4]。计算公式如下：

R=1-TEM2/SD2

其中SD2为总方差[4]，R取值为0～1，如R为0.95时表示95%的方差是由个体之间的差异造成，而不是测量误差所致，R>0.95，说明有较好的质量控制[5]。

1.4.5 组间相关系数(intraclass correlation of coefficients ，ICC) 计算公式如下：

其中SB2为测量个体之间的方差分量，SW2为测量误差的方差分量[6]。ICC取值为 0～1，ICC越大，说明测量结果的可重复性越好，测量误差越小。

1.4.6 关键值内差异的百分率 参照文献[3]将测量者间头围关键差异值确定为0、0.2及0.5 cm，身长、坐高(顶臀长)及胸围的关键差异值均确定为0、0.5及1.0 cm，并计算出关键值内差异的百分率。

1.5 统计学方法 数据由研究者和另1名未参与本研究的人员共同录入Excel表，核对数据无录入错误后，进行统计分析。

2 结果

2.1 一般资料 重庆医科大学附属儿童医院儿童保健科2006年3～10月上午8～9时进行健康体检的549名儿童，其中男301例，女248例。年龄最小为24 d，最大为12岁7个月，其中<1岁224例(41%)，～3岁198例(36%)，≥3岁127例(23%)。

549名儿童均完成了身长(高)(1 098次)及头围的测量(1 098次)。3名儿童因不合作原因无法完成顶臀长测量，顶臀长(坐高)实际完成测量546名(1 092次)。27例儿童因剧烈哭闹无法完成胸围测量，实际完成胸围测量522名(1 044次)。

2.2 身长(高)测量差异及可信度 14%(78/549名)测量者间差异为0 cm ，79%(434/549名)差异为0～0.5 cm ，96%(529/549名)差异为0～1.0 cm，差异>1.0 cm占4%(20/549名)。可信度结果显示，各年龄组R和ICC均为1；<1岁组MAD显著高于≥3岁组(表1)。

表1 身长(高)测量差异及可信度

Tab 1 Reliability and difference of length(height) measurements

GroupsnMAD/cmMax/cmTEM/cmRICC<1y2240．381)2．00．361．001．00-3y1980．362．80．351．001．00≥3y1270．291)1．80．291．001．00Total5490．352．80．341．001．00

Notes MAD: mean absolute differences；Max: maximal difference；R: coefficient of reliability；ICC: intraclass correlation of coefficients; y: year; 1)P<0.05(μ=2.57), comparison between the group aged below 1 year and the group aged 3 years and over

2.3 顶臀长(坐高)测量差异及可信度 10%(55/546名)测量者间差异为0 cm，64%(352/546名)差异为0～0.5 cm，90%(490/546名)差异为0～1.0 cm，差异>1.0 cm占10%(56/546名)。可信度结果显示，各年龄组R均为1，ICC为0.95～1.00；<1岁组和～3岁组MAD均显著高于≥3岁组(表2)。

表2 顶臀长(坐高)测量差异及可信度

Tab 2 Reliability and difference of crown-rump length(sitting-height) measurements

GroupsnMAD/cmMax/cmTEM/cmRICC<1y2210．571)2．20．501．000．95-3y1980．522)2．20．471．000．98≥3y1270．331，2)1．70．321．001．00Total5460．492．20．461．001．00

Notes MAD: mean absolute differences；Max: maximal difference；R: coefficient of reliability；ICC: intraclass correlation of coefficients; y: year; 1)P<0.05(μ=6.01), comparison between the group aged below 1 year and the group aged 3 years and over; 2)P<0.05(μ=4.62), comparison between the group aged 1-3 years and the group aged 3 years and over

2.4 胸围测量差异及可信度 18%(93/522名)测量者间差异为0 cm，59%(307/522名)差异为0～0.5 cm，85%(443/522名)差异为0～1.0 cm，差异>1 cm占15%(79/522名)。可信度结果显示，各年龄组R均为1，ICC在0.96～0.99；各年龄组MAD差异均无统计学意义(表3)。

表3 胸围测量差异及可信度

Tab 3 Reliability and difference of chest circumference measurements

GroupsnMAD/cmMax/cmTEM/cmRICC<1y2040．592．50．561．000．96-3y1910．652．20．581．000．96≥3y1270．713．00．661．000．97Total5220．643．00．591．000．99

Notes MAD: mean absolute differences；Max: maximal difference；R: coefficient of reliability；ICC: intraclass correlation of coefficients; y: year;P>0.05(μ<1.96), comparisons of MAD among the group aged below 1 year, 1-3 years and the group aged 3 years and over

2.5 头围测量差异及可信度 25%(138/549名)测量者间差异为0 cm，72%(397/549名)差异为0～0.2 cm，98%(539/549名)差异为0～0.5 cm，差异>0.5 cm占2% (10/549名)。可信度结果显示，各年龄组R均为1，ICC均>0.99；<1岁组MAD显著高于～3岁组(表4)。

表4 头围测量差异及可信度

Tab 4 Reliability and difference of head circumference measurements

GroupsnMAD/cmMax/cmTEM/cmRICC<1y2240．191)1．00．181．001．00-3y1980．161)0．70．151．000．99≥3y1270．170．70．161．000．99Total5490．171．00．161．001．00

Notes MAD: mean absolute differences；Max: maximal difference；R: coefficient of reliability；ICC: intraclass correlation of coefficients; y: year; 1)P<0.05(μ=1.98), comparison between the group aged below 1 year and the group aged 1-3 years

3 讨论

体重、身长(高)、头围、胸围和顶臀长(坐高)是儿童常用的体格生长检查指标，测量数据的准确性及可信度受测量者的工作经验、儿童年龄及合作程度、测量工具是否准确等影响[7]，较大的测量误差可直接影响对体格测量结果的解释。研究表明，体重测量的可信度最高[2]，其精确性主要受测量工具(体重计)的影响，且受测量者技术的影响较小，因此本课题未将体重测量纳入研究。

按照标准的体格测量研究数据的采集方法，每项体格指标数据应测量2次，对差异过大的数值应测量第3次，再取平均值记录。但在预试验中发现，如果按照标准的数据采集方法，每项指标需2名测量者至少测4次，同一名儿童4项指标需测量16次，大多数儿童因反复测量会变得烦躁、哭闹。况且本研究目的是对常规临床工作状况下儿童保健专科护士体格测量质量的评估，在实际工作中因工作繁忙护士也无法做到每项体格指标测量2次再取平均值，因此本研究每项体格指标由2名测量者分别获取1次数据，没有采集测量者2次或以上的重测数据。

体格测量出现的差异主要包括被测个体的生物变异、测量工具不同造成的差异和测量者技术原因造成的差异。本研究2名测量者使用的是同一测量工具、在同一时间段先后采集同一名儿童的体格测量数据，排除了由不同时间段测量造成的生物学差异和不同测量工具导致的测量差异。

本研究4项体格测量指标总体和各年龄组R均为1.00，ICC在0.95～1.00，表明由儿童保健专科护士获得的体格测量数据有较高的精确性及可信度，总体测量质量控制较好。

TEM和MAD最小的体格测量指标为头围，其次为身长(高)、顶臀长(坐高)，最大为胸围，说明本组数据中头围测量可信度最高。

549名头围测量数据在2名测量者间的差异非常小，MAD和TEM分别为0.17和0.16 cm，72%的测量差异≤0.2 cm，98%的测量差异≤0.5 cm。<1岁、～3岁和≥3岁组MAD分别为0.19、0.16及0.17 cm，TEM分别为0.18、0.15及0.16 cm。Johnson等[5]研究证实，在常规工作中对儿童头围的测量，测量者间的TEM为0.27 cm。而Johnson[3]对足月新生儿体格测量的研究显示，在体重、身长、头围、胸围、腹围及上臂围6项体格指标中，头围是除体重外，测量精确性和可信度最高的一项指标，测量者间的MAD为0.36～0.37 cm，TEM为0.35 cm，无论测量者间还是测量者内部，98%～100%测量差异应≤1 cm。既往研究表明头围测量者间的MAD为0.14～0.29 cm，TEM为0.14～0.24 cm。本研究各年龄组测量者之间MAD和TEM均接近或小于相关报道，表明本组测量数据具有较高的可信度。由于头部的体表标志较明确，使用软尺测量时容易定位，同一测量者和不同测量者之间测量差异较小，可获得可靠的头围测量值[8]，因此头围测量具有较高的精确性及可信度。本研究<1岁组和～3岁组测量者间MAD差异虽有统计学意义，但因μ=1.98，接近1.96，尚不能说明<1岁组和～3岁组在头围测量的精确性有明显的差异。

本研究身长(高)测量有较高的可信度，549名儿童身长(高)测量数据，2名测量者间总的MAD为0.35 cm，TEM为0.34 cm， 79%的测量差异≤0.5 cm，96%的测量差异≤1.0 cm。<1岁、～3岁和≥3岁组测量者间MAD分别为0.38、0.36和0.29 cm，TEM分别为0.36、0.35和0.29 cm。有研究表明，身长测量可接受的TEM平均为0.35 cm，身高测量可接受的TEM平均为0.38 cm[4]，而常规临床工作中，儿童身长在测量者间的TEM为0.56 cm[5]。本研究各年龄组TEM接近相关报道，提示在常规的临床工作中，由儿童保健专科护士获得的身长(高)测量差异属于允许范围的测量误差。TEM的大小与被测个体的年龄有关[4]，本研究发现随着儿童年龄的增长， MAD和TEM逐渐减小，<1岁组和≥3岁组身长(高)测量者间MAD差异有统计学意义，其原因为新生儿及小婴儿肌张力高，下肢不易伸直，头枕部不易处于对称的位置，造成身长测量产生较大的差异[3]。测量误差除与不同年龄儿童生理原因有关外，还与儿童的合作程度及测量方法不同有关。<3岁婴幼儿采用卧位测量身长，多数婴幼儿因紧张恐惧不愿合作，测量者的工作经验包括对婴幼儿的安抚、头部固定是否恰当、测量床足板接触儿童足底的松紧程度等都均可引起测量差异。而≥3岁儿童多数能配合测量，且采用立位测量，测量身高时只需1名测量者即可完成，引起的测量误差相对较小。提示在对婴幼儿进行身长测量时对获得的可疑数据(如数据过大或过小)需重复测量，对测量结果进行解释时需谨慎[9]。

顶臀长(坐高)测量的MAD 和TEM未见相关报道，本研究首次探讨该指标的测量准确性。顶臀长(坐高)测量数据中各年龄组测量者间总的MAD为0.49 cm，TEM为0.46 cm，64%测量差异≤0.5 cm，90%测量差异≤1.0 cm。<1岁、～3岁和≥3岁组测量者间MAD分别为0.57、0.52和0.33 cm，TEM分别为0.50、0.47和0.32 cm，测量精确性较头围和身长(高)差。影响顶臀长(坐高)测量精确性的因素较多，以测量体位是否标准的影响最大。按标准方法顶臀长测量时需要测量者及助手共同进行，除头部固定良好外，还需保持大腿与小腿、大腿与躯干分别呈直角，而在实际的临床测量工作中，由于儿童不合作，要保持标准的测量体位比较困难，特别是躯干与大腿之间的角度过小或过大，都可导致坐骨结节不能很好的贴紧底板，导致测量值过小或过大。由于顶臀长(坐高)测量的可信度较低，因此临床工作中当计算出儿童顶臀长(坐高)/身长(高)比值大于正常儿童，即属于非匀称性矮小时，应对测量数据进行复核，同时结合临床病史、症状体征及其他实验室检查做出正确的诊断。

胸围测量的准确性较差，在本组资料中可信度最低，522名胸围测量数据测量者间总的MAD为0.64 cm，TEM为0.59 cm，59%测量差异≤0.5 cm，85%测量差异≤1.0 cm。<1岁、～3岁和≥3岁组测量者间MAD分别为0.59、0.65和0.71 cm，TEM分别为0.56、0.58和0.66 cm，为4项指标中精确性最差的指标。Johnson等[3]测量新生儿胸围发现，测量者间TEM可达0.59～0.72 cm，仅78%～86%的测量差异≤1cm。而Klipstein-Grobusch等[10]测量成人胸围报道的TEM为0.9 cm，本研究总的TEM为0.59 cm，接近相关报道，表明胸围测量的总体精确性与相关研究一致。导致胸围测量差异较大的主要原因为儿童的呼吸动度、软尺在胸壁的定位及贴于胸壁的松紧度等。测量时大年龄儿童可因有意识的控制出现不同的呼吸动度，而小婴儿或幼儿则可因哭闹、挣扎等引起较大的呼吸动度变化，测量者取吸气和呼气的中间值时出现较大的差异；且胸围测量体表标志为胸前经过双乳头下缘，背后经过肩胛骨下角下缘，测量时软尺呈一斜面，不易很好的定位；超重或肥胖儿童因胸壁脂肪层厚，软尺贴于胸壁的松紧度不易掌握，对测量结果也可造成影响。因此临床工作中胸围的测量值不直接作为评价儿童个体生长及营养状况的依据，仅用于儿童群体营养状况的调查。

本研究的不足之处和局限性：本研究的体格测量数据是在上午8～9时工作不太繁忙，且多数儿童比较配合的情况下采集的，而实际工作中因工作繁忙、儿童不合作等原因可能出现更多的记录或读数错误以及更大的测量错误，因此对于完全真实的反映临床工作状态下的体格测量质量具有一定的局限性。

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