老年局部晚期非小细胞肺癌三维适形放射治疗的临床观察

朱海生 严浩林 黄文丽 何报宁 林 展

老年肺癌患者随年龄增长，对治疗的耐受力也相应降低，有相当一部分老年局部晚期非小细胞肺癌患者只选择单纯放疗，而常规放疗剂量难以提升，三维适形放射治疗可以最大限度地提高肿瘤局部剂量，并减少对正常肺组织的损伤，使一部分无法或拒接手术的老年局部晚期非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)达到放疗根治剂量，从而提高生存率，改善生活质量。我们采用此技术治疗66例70岁及以上Ⅲ期患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2002年1月至2006年12月治疗66例年龄70～88岁老年人晚期NSCLC患者，全部为首程放疗。患者均为不能耐受手术或拒绝手术的局部晚期患者(不包括胸腔积液);签署知情同意书，不接受化疗或靶向治疗者，临床资料齐全。男性47例，女性19例，中位年龄75岁。所有病例均经细胞学或组织学和影像学检查证实，其中鳞状细胞癌37例，非鳞癌29例(腺癌，腺鳞癌，大细胞癌等)。T110例、T213例，T319例，T424例；N06例，N113例，N224例，N323例；临床分期：Illa期25例，Illb期41例。合并其它疾病较多，既往合并有肺部阻塞性疾病24例次，高血压20例次，糖尿病17例次，冠心病16例次，脑血管意外后遗症10例次，其它还有慢性肝、肾功能不全等，有18例患者同时合并2种或以上疾病。全组卡氏评分(KPS)≥70分26例，50～60分40例。

1.2 放射治疗

1.2.1 定位方法 患者取仰卧位,双上臂抱头，用真空垫固定体位，行增强CT扫描，扫描间距为5 mm，范围为病灶外至少5 cm,定位扫描结束后，将CT图像信息传输到三维治疗计划系统，由医生逐层勾画出靶体积和危及器官。

1.2.2 靶体积的勾画 肺内病变在肺窗中勾画，纵隔病变在纵隔窗中勾画。CT扫描中纵隔淋巴结短径≥10 mm通常被作为纵隔淋巴结转移的标准,阳性淋巴结均勾画入大体肿瘤体积(GTV)，临床靶体积(CTV)的确定：鳞癌(以中心型肺癌为主)GTV加6 mm的扩充区；腺癌(以周围型肺癌为主)为GTV加8 mm的扩充区；中心型肺癌近支气管处外放1.5 cm。所有病例均不行预防性淋巴结照射。在勾画CTV时，注意肿瘤获得良好剂量分布和放射毒性之间的平衡，如果患者的肺功能很差或CTV较大，则适当手工修改CTV。计划靶体积(PTV)设定在CTV外5～6 mm,根据患者的肺功能状况及呼吸幅度，适当加大患者上下PTV的外扩范围，最大至CTV外15 mm。肿瘤GTV勾画范围(26.34～598.52)cm3，平均值(156.75±15.23)cm3。

1.2.3 靶体积的处方剂量 以90等剂量线覆盖PTV，放疗过程中视情况复查了解病灶情况，以修改计划，特别是中心型肺癌并肺不张或肺内病灶明显变小时。

1.2.4 三维治疗计划的评价 用4～6个共面或非共面固定适形野照射，用剂量体积直方图(DVH)进行靶体积、危及器官的剂量评价。其中脊髓≤45 Gy，接受20 Gy的肺体积占全肺体积的百分数小于25％～30％；食管最大剂量点<60 Gy；心脏50％体积≤50 Gy。

1.3 疗效评价

患者在治疗结束后 1个月及其后每3个月复查胸部CT及常规体检，按WHO 肿瘤近期疗效标准进行评价。放射损伤按RTOG 的放射性肺反应的分级评价早期和晚期损伤。末次随访时间为：2009年12月，中位随访时间25个月，2例10月后失访,随访率97.0％。因为本组高龄患者资料非肿瘤性死亡占有一定比例，故分别采用1、2、3年总生存率和肿瘤特异性生存率作为预后指标。生存时间计算方法为患者入院治疗日期开始。

1.4 统计方法

应用SPSS13.0统计软件采用Kaplan-Meier法计算生存率,显著性检验采用Log-rank检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 放疗反应和依从性

66例患者放疗处方剂量范围46～70 Gy,中位剂量66 Gy ，其中不超过60 Gy 14例。17例患者放疗过程中出现不同程度中断放疗，最长中断11天，最短2天，中断原因有：不能耐受放疗反应，原有合并症加重、节假日放假、机器故障等。其中4例考虑为急性放射性食管炎，3例慢性支气管炎急性发作，2例冠心病患者反复心前区疼痛，其余为全身乏力、胃肠道反应、发热等等。全组有18例出现超过5％的体重下降，早期放射性肺炎2级5例，肺晚期损伤Ⅰ级表现12例，Ⅱ级表现4例，患者有咳嗽、胸部不适、低热等症状；Ⅲ级及以上1例，是一名女性患者，75岁，右下肺鳞癌，T3N3M0,KPS评分60，体重明显下降超过5％，放疗剂量66 Gy,原来合并慢性阻塞性肺部疾病，肺心病、心功能不全，患者出院后4月出现反复发热、咳嗽、白细胞升高，痰培养出真菌，肺部CT发现右肺部大片纤维化改变，考虑放射性肺炎，最后只生存5个月，死于呼吸衰竭。临床未观察到其他Ⅲ级及以上的放疗毒性发生。

2.2 近期疗效

59例在治疗结束时症状获得一定程度改善，改善的临床症状主要包括咳嗽明显减轻、血痰减少或消失、胸痛缓解、胸闷和气紧不同程度缓解、声嘶减轻，上腔静脉压迫综合征减轻等。影像学肿块完全缓解7例(10.6％)，部分缓解35例(53.0％)，稳定20例(30.3％)，进展4例(6.1％)，总有效率63.6％。

2.3 生存率

随访至2009年12月，已死亡57例，其中21例死于局部复发，15例死于远处转移，8例同时有局部和远处转移病灶进展，非肿瘤死亡13例。1、2、3年总生存率分别为60％、36％、11％，中位生存时间28.9个月；1、2、3年肿瘤特异性生存率分别为67％、49％、16％，中位生存时间35.6个月。单因素分析显示临床分期、体重丢失情况、放疗剂量、KPS评分对预后影响有统计学意义。性别、年龄、病理类型、放疗中断对患者预后影响无统计学意义，见表1。将单因素分析后有统计学意义的因素进入Cox回归模型，用前进法进行多因素分析，结果显示：临床分期、体重丢失情况、放疗剂量是影响老年患者生存的独立预后因素，见表2，表3。

表1 不同预后因素的单因素分析

表2 以总生存率为预后指标的Cox多因素分析

表3 以肿瘤特异性生存率为预后指标的Cox多因素分析

3 讨论

尽管最近10年，肺癌在<50岁的人群中发病率和死亡率在下降，而在70岁以上的人群中发病率和死亡率却均在上升。据统计，超过50％的非小细胞肺癌(NSCLC)患者诊断时年龄>65岁，30％以上的患者年龄>70岁[1]，显然，如何治疗老年NSCLC患者越来越成为当前急需要解决的1个问题。

单纯放疗是治疗老年局部晚期非小细胞肺癌的1种有效手段[2]，一直以来，如何增加放疗治疗比一直是肺癌放疗的一大难题。三维适形放射治疗可以提高靶区剂量到60～70 Gy或更高剂量，并减少心肺等危及器官损伤，而不明显增加放疗损伤，有望更好地找到疗效和损伤之间结合点。侯友贤等[3]采用3DCRT 治疗108例老年晚期NSCLC患者，单次剂量5～8 Gy,隔日一次，总剂量68～82 Gy,总有效率87.0％，1、2、3年总生存率分别为65％、33％、28％。郑明民等[4]报道24例老年Ⅲa期以上NSCLC患者3DCRT资料，中位剂量66.9 Gy,1、2、3年生存率分别为91.67％、54.16％、43.33％；Rosenman等[5]报道62例不能手术晚期NSCLC患者3DCRT资料，放疗剂量从60 Gy递增到74 Gy,中位生存时间24个月，2、3年生存率分别为50％和38％，认为把放疗剂量提升到74 Gy是安全有效的。本组研究结果提示放疗剂量是预后影响因素，>60 Gy预后明显好于≤60 Gy组。同样，我们不能忽视治疗毒性相关的死亡，尽管控制V20<25％～30％，还是有1例患者死于放射性肺炎。所以，对于老年患者，自身合并的并发症、功能状态、年龄等也是必须考虑因素之一。美国肿瘤登记处的数据表明，只有4％的老年患者非常健康[6]，本组患者，大多数并存高血压病、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病和糖尿病等，有18例(27.3％)患者同时合并2种或以上疾病。有合并症的老年癌症患者预后差于无合并症的患者[7]。Yancik等[8]通过评估了1610例结肠癌患者的生存情况，认为合并症、年龄与病情分期一样能够影响患者预后。为排除合并症的影响，本组资料分别采用总生存率和肿瘤相关性生存率作为预后指标计算，两者相比生存率绝对值存在5％～10％差异。研究还发现体重下降≥5％是预后不良因素，这与王颖杰等[9]报道相同。分析其原因，体重下降常常与患者耐受力差、免疫功能低下、肿瘤生长快等有关。

如何制定老年肺癌患者的治疗方案是目前面临的一大难题，在确定其治疗方针时，要认真地评估治疗带来的风险和获益之间的平衡，避免治疗不足，也要防止治疗过度。通过本组老年患者的临床观察，我们认为对于不能手术或拒接手术的老年局部晚期患者，三维适形放射治疗是安全有效的，在此基础上进一步探索放疗分割剂量和总剂量的最佳方案。

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[4]郑明民，赵水喜，黄 军，等.老年人晚期非小细胞型肺癌适形放疗的临床研究〔J〕.中华老年医学杂志，2004，23(2):84.

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