盆腔体外联合腔内放射治疗宫颈癌72例的临床疗效分析

于海英 薛忠伟 高绍英

子宫颈癌是发生于子宫颈上皮的恶性肿瘤，是全球妇女中发病率仅次于乳腺癌的恶性肿瘤，在我国发病率一直居妇科恶性肿瘤的首位，死亡率居全身恶性肿瘤第7位。宫颈癌的治疗方法主要包括手术、放疗、化疗，放疗是最重要的治疗方法之一。我们2001年7月至2004年12月，对72例宫颈癌患者行体外加腔内放射治疗,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

72例均为2001年7月～ 2004年12月本科收治的宫颈癌患者，平均年龄55.67岁(32～82岁)，临床分期按宫颈癌国际妇产联盟(FIGO1995)：Ⅰb期1例(2.7％)，Ⅱa期5例(6.9％)，Ⅱb期23例(31.9％)，Ⅲa期5例(6.9％)，Ⅲb期36例(50.0％)，Ⅳ期2例(2.7％)。病理类型：鳞癌56例(77.7％)，腺癌13例(18.0％)，腺鳞癌2例(2.7％)，癌肉瘤1例(1.3％)。以上诊断均经病理检查证实。

1.2 治疗方法

所有病例均采用盆腔外照射联合腔内放疗，体外照射均在模拟机下定位，采用直线加速器(6-MVX)前后两野对穿照射，照射野野界：上界于髂嵴(第4、第5腰椎)水平，下界至闭孔下缘(盆底)水平，外侧界至真骨盆外1～2 cm，照射范围包括髂总1/2、髂内、髂外、闭孔、骶前等淋巴结。照射剂量为180～200 cGy/d，3～4次/周(腔内放疗当天停外照射)，总剂量为4 000～5 000 cGy。

腔内放疗：腔内放疗采用192Ir后装治疗机照射，1～2次/周，宫腔与阴道的腔内治疗交替进行。宫腔腔内放疗的A点剂量为400～600 cGy/次，腔内放疗的A点总剂量为3 000～4 000 cGy。阴道腔内放疗每次剂量为300～700 cGy/次，总剂量为3 000～4 500 cGy，根据病情决定施源器进入宫腔的深度，根据肿瘤大小决定放疗剂量，肿瘤大者剂量高。通过外照射盆腔B点总剂量达4 000～4500 cGy；A点总剂量(腔内放疗剂量+全盆腔外照射剂量)为7 000～8 000 cGy。腔内照射时用纱布填塞阴道使其扩张，各壁均匀固定，以减少膀胱、直肠及尿道的放射性损伤。放疗平均总时间为8周(7～9周)。治疗后定期复查。

1.3 统计学方法

应用寿命表法计算存活率，资料处理采用χ2检验。

1.4 观察指标

1.4.1 近期疗效 疗效的评价标准按实体瘤疗效评价标准(response evaluation criteria in solid tumors，RECIST)统一评定[1]。CR为完全缓解：全部病灶消失，至少持续4周。PR为部分缓解：基线病灶最大径之和至少减少30％，至少持续4周，无新病灶出现。PD为病变进展：基线病灶最大径之和至少增加20％或新病灶出现。SD为病变稳定：基线病灶最大径之和有减少但未达PR或有增加但未达PD。

1.4.2 急性不良反应 按RTOG标准评定[2]。放射性直肠炎：1级， 大便次数增多，无需用药；2级， 腹泻，伴或不伴黏液分泌物增多，需用抗交感神经药；3级，腹泻，伴或不伴重度黏液或血性分泌物，需肠胃外支持治疗；4级，急性或亚急性肠梗阻、瘘或穿孔；胃肠道出血需输血。

放射性膀胱炎：1级， 尿频、尿急及排尿困难，无需用药；2级，尿频、尿急、排尿困难及膀胱痉挛痛，需局部用药；3级，尿频、尿急、排尿困难及膀胱痉挛痛，血尿伴或不伴血块；4级，血尿需输血或急性膀胱梗阻。

血液学毒性：1级，WBC 3.0～4.0×109/L；2级 ，WBC 2.0～3.0×109/L；3级 ，WBC 1.0～2.0×109/L；4级，WBC <1.0×109/L。

2 结果

2.1 近期疗效

本组病例肿瘤均有不同程度缩小，有效率(CR+PR)为98.6％,其中CR为37.5％(27/72)，PR为61.1％(44/72)。肿瘤直径大小是影响近期疗效的最重要因素，两者关系见表1。

表1 肿瘤大小与近期疗效的关系(例)

注：P<0.005，χ2=17.5

2.2 近期不良反应

最常见的早期反应为放射性直肠炎及放射性膀胱炎,多在放疗后第3～4周出现,第5周最明显。本组直肠炎发生率为20.8％(15/72),表现为大便次数增加和黏液便，部分病例有里急后重，放疗期间因严重腹泻而暂停放疗1例。放射性膀胱炎发生率为9.7％(7/72),表现为尿频、尿急、尿痛,另有1例出现严重尿路感染而暂停放疗。血液学毒性也是常见的急性不良反应，本组中Ⅰ级骨髓抑制发生率为34.7％(25/72)，Ⅱ级骨髓抑制发生率为13.9％(10/72)，Ⅲ级骨髓抑制发生率为4.1％(3/72)，未出现Ⅳ级骨髓抑制。本组病例中未出现因严重不良反应而中止治疗者。

2.3 晚期并发症

并发症一般在治疗后半年甚至1～2年后发生，主要有不同程度的阴道挛缩、黏连及部分闭锁，其发生率为19.4％(14/72),放射性直肠炎或乙状结肠炎发生率为12.5％(11/72)，放射性膀胱炎发生率为4.1％(3/72)，1例1年后出现阴道直肠瘘。

2.4 预后

5年随访66例，随访率为91.6％，失访6例按死亡病例统计。5年总生存率为54.1％，死亡33例，4例死于局部复发，23例死于肝、肺、骨等全身转移。Ⅰ期1例患者存活5年，Ⅱ期5年生存率为75.0％，Ⅲ期5年总生存率为41.4％，Ⅳ期2例患者均死亡。宫颈癌患者5年生存率与其临床病理特征关系见表2。

3 讨论

放射治疗适合于各期的宫颈癌，我国约70％～80％的宫颈癌患者需要放疗作为单独治疗或综合治疗的手段之一。体外照射联合腔内近距离治疗是宫颈癌治疗的经典方式。宫颈癌的放射治疗提倡个性化治疗，早期病例以腔内放疗为主，体外照射为辅，晚期则以体外照射为主，腔内放疗为辅。尽管目前新的放疗技术出现，但宫颈癌腔内放疗有天然的适形性，其他放疗手段仍难以取代。中国医学院肿瘤医院报道宫颈癌总的5年生存率是68.7％，后装放疗加体外照射5年生存率为72.9％[2]。

表2 5年生存率与宫颈癌临床病理特征及其预后的关系(例，％)

影响宫颈癌近期疗效最重要的因素是肿瘤的大小，国内资料报道[3.4]盆腔外照射联合腔内后装放疗的近期疗效为100％,李魁秀等[5]报道近期有效率为91.9％。本组资料显示，其近期有效率为98.6％,其中CR为37.5％(27/72)，PR为61.1％(44/72)，1例无效的病例为Ⅳ期的鳞癌患者，可能与肿瘤体积大以及患者对放疗的敏感性差。其中临床宫颈肿瘤直径≤4 cm者CR率为72％(18/25)，宫颈肿瘤直径>4 cm者CR率为19.5％(9/46),差异有统计学意义。

肿瘤病理类型是决定预后的重要因素，董照兰[4]等报道60Co后装腔内加体外照射治疗宫颈癌，鳞癌5年生存率为68.3％，腺癌5年生存率为37.5％。本文报道的鳞癌病例的5年生存率为58.9％,腺癌病例的5年生存率为30.7％，差异有显著的统计学意义，可能是腺癌细胞更容易地侵入肌层，而且腺癌细胞对放射线敏感性差，因此对腺癌患者采用同步放化疗可能提高疗效。

肿瘤直径大小影响患者生存率，Lorvidhaya等[6]报道,腔内后装治疗宫颈癌影响其预后的因素是期别及肿瘤大小。姚志伟等[3]报道580例宫颈癌放疗结果，临床Ⅱ、Ⅲ期宫颈癌肿瘤直径≤4 cm者5年生存率为73.91％及60.58％，明显高于Ⅱ、Ⅲ期宫颈癌肿瘤直径>4 cm患者的5年生存率40.32％及40.18％。本组资料显示，临床宫颈肿瘤直径≤4 cm者5年生存率(76.0％)明显高于宫颈肿瘤直径>4 cm者5年生存率(42.5％),差异有统计学意义。说明肿瘤直径越大，乏氧细胞含量增多，对放射线的敏感性降低。因此根据肿瘤的大小及时调整治疗方案及放疗剂量，提高大肿瘤患者的生存率是需要我们进一步探讨的问题。

肿瘤分期是影响5年生存率的最重要的因素之一，根据D.Utzig等[7]报道，予A点放疗总剂量68～75 Gy，B点放疗总剂量50～56 Gy，Ⅰ期5年生存率为(88±4)％，Ⅱ期5年生存率为(78±4)％，Ⅲ期5年生存率为(54±4)％。本组患者临床资料中，5年总生存率为54.1％，Ⅱ期5年生存率为75.0％，Ⅲ期5年生存率为41.4％，Ⅰ、Ⅱ期5年生存率与国外结果相近，Ⅲ期5年生存率略低于国外结果，可能跟患者体质有关。肿瘤分期晚，容易出现局部复发及转移，预后差。

初次治疗的效果能影响患者的预后，初次治疗获得临床完全缓解(CR)的病例预后明显高于部分缓解(PR)的病例。李魁秀等[5]报道了112例宫颈癌予盆腔外照射和腔内放疗，CR组5年生存率为90.0％，PR组5年生存率为38.6％，两组统计学差异明显。本组病例中近期疗效为CR的5年生存率为84.6％，近期疗效为PR的5年生存率为37.7％，差异有统计学意义。两者报道均提示近期疗效好可提高患者的5年生存率。

本组研究发现最常见的早期反应为放射性直肠炎、放射性膀胱炎及骨髓抑制，均为轻度，经暂停放疗及药物治疗后可缓解。未出现因严重不良反应而中止治疗者。远期并发症主要有不同程度的阴道挛缩、黏连及部分闭锁，其发生率为19.4％(14/72)。国外文献报道[8.9]盆腔外照射联合腔内后装放疗的直肠及膀胱的并发症发生率低(直肠炎12％，膀胱炎1％)。本组病例中放射性直肠炎或乙状结肠炎发生率为12.5％(11/72)，放射性膀胱炎发生率为4.1％(3/72)，1例1年后出现阴道直肠瘘。根据本文中的临床资料说明其疗效很好，并发症发生率低。

本组死亡33例患者中，4例死于局部复发，23例

死于肝、肺、骨等全身转移。盆腔外照射联合腔内放疗，可提高肿瘤的局部控制率，减少肿瘤复发，但如何有效地控制全身转移，也是提高生存率的关键。我们认为放化同步治疗是未来治疗子宫颈癌的最佳方法。

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[2]殷蔚伯，谷铣之.肿瘤放射治疗学〔M〕.第3版.北京：中国协和医科大学出版社，2002：1108.

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[5]李魁秀，牛书怀，宋藏珠，等.112例年轻妇女子宫颈癌放疗疗效及预后〔J〕.中华放射肿瘤学杂志，2007，16(2)：118.

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