165例腹外疝无张力修补术的临床统计分析

冯文清

(河南省商城县卫生局,河南信阳 465334)

0 引 言

腹外疝(hernias of abdominal wall)是普外科最常见疾病之一,以腹股沟疝发病率最高,据欧美国家的流行病学资料统计,腹股沟疝的发病率为0.1%～0.5%.传统的腹外疝修补术主要通过疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁来完成修补.由于缝合的解剖层次不同,术后均存在一定张力,患者存在明显的疼痛、不适和较长时间的牵拉感.自1989年Lichtenstein等[1]首次提出“无张力疝修补术”的概念以后,无张力疝修补术已逐渐取代了传统修补术,其低于1%的复发率是传统修补术所无法比拟的[2].尤其是人造补片的临床应用使得无张力疝修补术越来越普及,该方法手术时间短、成本低,术后患者痛苦小、恢复快,且最大程度地保留原疝环的强度,切口的并发症及术后的复发率大为降低[3].我院于2006年5月至2011年5月采用无张力疝修补术治疗腹外疝165例,均取得较为满意的疗效.

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共165例、173例/侧,其中男性142例、女性23例;最大年龄85岁、最小50岁,平均年龄67.5岁;腹股沟斜疝149例,其中双侧疝8例、嵌顿疝4例、复发斜疝8例(1例复发3次、复发滑疝2例),直疝5例,白线疝2例,切口疝9例.本组患者有72例合并各种慢性疾病:慢性支气管炎伴肺气肿19例、高血压15例、心脑血管疾病13例、陈旧性腔梗3例、糖尿病9例、前列腺增生及不同程度便秘者13例.

同时,本文随机选择河南商城县人民医院2006年5月以前采用传统疝修补患者165例临床资料进行分析对比.两组一般资料情况无明显差异,具有可比性.

1.2 材 料

手术所用主要材料包括,美国巴德公司生产的Bard网塞和补片,强生公司生产的聚丙烯补片以及戈尔公司的双层补片.手术时,每位患者可根据病况需要分别选择不同质材、裁减不同规格的网片,一般为8×6 cm,每例1～2片(双侧2～4片):一片为补片,一片制作锥形网塞.

1.3 方 法

所有患者经术前各项基础检查与全面评估工作,其中,对34例评估结果较差者分别给予术前基础疾病治疗、纠正,择机手术.165例患者中,102例/侧采用Lichtenstein手术,即平片无张力疝修补术,59例/侧采用Rutkow手术,即疝环充填式无张力疝修补术;3例白线疝和9例切口疝采用IPOM手术,即腹腔内补片植入术.其中,Lichtenstein手术使用强生公司生产的聚丙烯补片,Rutkow手术使用巴德公司生产的Bard网塞和补片,IPOM手术使用戈尔公司生产的双层补片.165例手术全部实行连续硬膜外麻醉,手术切口、疝囊暴露、精索、提睾肌游离同传统手术方法.显露腹股沟的疝囊后,如疝囊较小,不切开疝囊,直接游离疝囊至内环口;如疝囊较大,需切开疝囊并还纳疝内容物后,行疝囊高位结扎.

1.3.1 Lichtenstein手术.

置聚丙烯平片于精索后方,以不吸收丝线做间断缝合,将补片下缘固定于腹股沟韧带,上缘固定于腹内斜肌和腹横肌腱,内缘固定于耻骨联合前方腱膜,外缘固定于腹内斜肌,最后将精索放回,在精索前方缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织及皮肤.

1.3.2 Rutkow手术.

将网塞间断固定在内环口腹横筋膜上,其余步骤同平片无张力疝修补术.

1.3.3 IPOM手术.

完全分离腹壁切口疝和白线疝的腹壁各层组织,切除疝囊并关闭腹膜,游离出距腹壁肌腱缺损边缘3～5 cm的腹壁浅层肌肉腱膜,在其浅面置平片式补片,用丝线将其与腹壁浅层肌腱间断缝合固定充分.

1.4 统计学处理

在数据统计时,我们采用SPSS 13.0进行Duncan’s多重比较(Duncan’s multiple range test,DMRT),以P＜0.05为差异有统计学意义.

2 结 果

2.1 术后恢复状况

165例患者中,除1例用网片修补的双侧巨大斜疝、1例复发3次的斜疝因术后切口疼痛各使用哌替啶75肌肉注射1次外,其余患者均无明显疼痛或牵拉感,无需使用任何止痛药.所有患者均于术后胃肠排气后进食,24～48 h下床活动、3～6 d出院,术后随访6～48个月不等,均无复发.术后切口感染3例、脂肪液化2例;伴有前列腺增生的13例老年患者中,3例出现阴囊血肿、2例阴囊积液.

2.2 与传统疝修补术间的临床指征比较

在组内分析的基础上,我们进一步针对手术时间、开始进食时间、术后下床活动时间、出院时间、术后并发症、复发率等手术指征与采用传统疝修补术患者的临床资料进行了对比分析,结果如表1所示.

从表1可以看出,无张力疝修补组所用的平均手术时间、平均住院时间、术后下床活动时间、进食时间、术后并发症、复发率等方面均明显低于传统疝修补组(n=165,P＜0.05),临床优势显著.

表1 两组患者临床疗效对照

表1 两组患者临床疗效对照

注:①Duncan’s组间多重比较差异显著(P＜0.05);②括号中数据为术后复发率.

组 别 例数 手术时间①(min)时间①(d) 住院时间①下床活动(d) 进食时间①(h)术后并发症感染 切口液化 阴囊血肿 阴囊积液6～48月后复发数观察组 165 31±5.24 1.5±0.50 4.6±1.51 12.24±3.17 3(1.82%)② 2(1.21%) 3(1.82%) 2(1.21%) 0(0%)对照组 165 57±6.08 23±6.46 12.5±2.77 19.83±4.26 9(5.45%) 18(10.91%) 22(13.33%) 18(10.91%) 16(9.68%)

2.3 手术费用分析

因不同手术方式所需要的材料种类(如补片类型、材质等)、数量、难容易度(如切口大小、麻醉方式等)、恢复速度(住院天数)不同,所需的治疗费用(材料费、手术费、住院费等)存在很大差异(见表2).

表2 不同腹外疝(单测)修补术的费用分析

从表2可见,尽管无张力修补术的材料费远高于传统腹外疝修补术,但由于后者的住院时间几倍于前者,治疗期间的总费用并没有因此而显著降低.虽然Lichtenstein、Rutkow及IPOM手术在住院天数、并发症发生率、复发率等方面并无明显差异(P＞0. 05),但Lichtenstein手术的材料费、手术费以及总治疗费却远低于Rutkow、IPOM手术(P＜0.05),其手术简单、时间短、费用低,且术后痛苦小、恢复快、复发率低等特点,是经济落后地区疝病患者的首选.

3 讨 论

腹外疝,是指腹腔内脏器、大网膜等通过腹壁或盆腔缺损向体表突出,在体表有皮肤全层覆盖的异常隆起或包块,俗称“疝气”[1].传统疝修补术强行拉拢腹股沟区的缺损和薄弱区域,完全不符合解剖生理,组织血供差,愈合缓慢,因而患者术后术区痛苦大、恢复时间长、复发率高(5%～10%)[5].

自Lichtenstein等[1]首次提出腹股沟疝“无张力疝修补术”的概念后,法国医师Fruchaud又通过腹腔镜经腹股沟管后路进行了精细的观察,提出“耻骨肌孔”的概念,为无张力疝修补术提供了更为可靠的解剖依据.运用网塞、补片进行无张力腹外疝修补术符合人体的生理解剖特点,网塞和补片装置能加强腹壁薄弱区,避免以往用粗线强行缝合腹股沟韧带与联合肌腱,导致患者术后因牵拉疼痛明显.与传统手术相比,无张力修补术的适应症较宽:72例因同时患有慢性疾病而导致腹压增大,不宜进行传统修补手术的腹外疝患者,经术前积极纠正、治疗后,在本研究中均成功接受了无张力修补手术.

目前,Lichtenstein和Rutkow手术是最常用的两种腹外疝无张力修补术.Lichtenstein手术适用于各种腹股沟疝,它不破坏正常的解剖结构,没有缝合张力,操作简单、快速、疼痛轻、恢复快,且不受体力活动限制[2];Rutkow手术利用突入腹腔内的网塞分散腹内压,再用补片无张力修补腹股沟管后壁,不仅起到了修补作用,充填较大的缺损,还能起到预防疝复发的作用,它符合腹股沟管解剖生理,同样具有手术创伤小、痛苦少、恢复快、复发率低等特点.腹腔镜疝修补术主要包括IPOM、经腹腔腹膜前置补片修补腹股沟疝(transabdominal preperitoneal prosthesis,TAPP)及腹腔镜全腹膜外补片修补术(totally extraperitoneal prosthesis,TEP)等术式,因IPOM手术操作较简单,技术易于掌握,患者损伤较小、伤口小而隐蔽、术后疼痛较轻、恢复快,临床上较为常用.但IPOM手术需用腔内型防粘连补片,如双层补片,其材质轻薄柔软、易卷曲,有一定的伸展度,是比较理想的IPOM手术材料,但价格比较昂贵.

本研究也证实:Lichtenstein手术过程中,使补片覆盖腹内斜肌并能超过Hesselback三角上缘2～3 cm、固定补片内侧时应固定在距耻骨缘1.5～2.0 cm的耻骨面的腱膜组织上,保证完整覆盖耻骨肌孔,则能有效防止复发疝、再发疝发生[6];Rutkow手术时,高位游离疝囊后,若疝囊较小可直接将疝囊翻入腹腔,若为大疝囊则中部横断,近端关闭后翻入腹腔,将充填物充填至疝环内,间断缝合固定充填物至周围坚韧组织,其上方放置平片,并固定于周围组织;切口疝和白线疝行无张力修补术时,一定要分离出足够宽的间隙,材料要足够大,使补片与腹壁肌腱有足够的重叠固定,至少距缺损缘2 cm以上,也能有效预防复发疝、再发疝的发生.

综上所述,无张力疝修补术设计科学合理,符合正常腹股沟管的解剖和生理.该术式拓宽了手术适应证,简化了手术步骤,手术方法操作简单、易于掌握.与传统手术方式相比,具有创伤小、恢复快、并发症少、复发率低等优点,且不需要增添特殊设备即可开展,适合在基层医院推广.

[1]Lichtenstein IL,Shulman A G,Amid P K,et al.The Tensionfree Hernia-plasty[J].AmJ Surg,1989,157(1):188-190.

[2]唐健雄.从腹股沟解剖谈行腹股沟疝无张力修补术的必要性[J].中国实用外科杂志,2001,21(2):66-67.

[3]叶华,王捷,陈双.门诊施行疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝(附132例报告)[J].岭南现代临床外科, 2003,3(2):114-115.

[4]房群,杨连华,宋文霞.腹股沟疝无张力修补术治疗体会[J].新医学导刊,2008,7(3):40-41.

[5]朱立新,姬晓静.腹股沟巨大复发疝无张力修补术式选择及决策[J].医学理论与实践,2005,18(1):20-21.

[6]喻修昌,王小伟,王松伟,等.麻下Lichtenstein无张力平片疝修补术治疗腹股沟疝797例分析[J].河南外科学杂志,2010,16(2):34-36.