高玉平,魏华兵,陈跃宇,郭俊刚,史东平
作者于2010年8月2日和2010年9月8日收治2例钢筋贯通伤,伤及胸腔和腹腔,造成多脏器、多器官损伤,经多科协作,均抢救成功现报告如下。
1.1 一般资料 男性,25岁,高处坠落,胸腹部钢筋贯通伤1小时急诊入院。在建筑工地作业时,不慎从约20m高处坠落,地面钢筋自患者右侧腰部刺入,经腹腔斜行穿过胸腔,从左侧前胸壁锁骨中线第5肋间穿出体外(图1)。当时,患者查体情况:神清,被动体位,呼吸平稳,心电监护提示:心率90次/min,呼吸 24次/min,血氧饱和度 100%,血压 123/84mmHg,钢筋长度约2m,无法行CT检查,只能行床边胸片和B超检查,提示:胸腔、腹腔均少许积液,钢筋从下腔静脉主干贯穿,肝门脉管系统尚完整,心脏无损伤。
图1 钢筋从右腰部刺入,左前胸穿出
1.2 手术治疗 积极术前检查,备血1 200ml,立即手术治疗。被动体位插管全麻。经钢筋走向切开皮肤,进腹,进胸,术中探查证实:腹腔少许积血,钢筋自下腔静脉主干(即左右肾静脉之间)、门静脉与胆总管之间贯穿,因是螺纹钢,出血不明显,再经左侧肝叶实质、左侧膈肌、心膈旁,从左侧前胸壁锁骨中线内侧第5肋间穿出体外,肾血管、胃肠、胰腺、网膜血管、心脏无明显裂伤,肺叶只有少许挫裂伤,解剖损伤的下腔静脉主干两端及左右肾静脉,分别予以细的尿管阻断,缓慢向下拔除钢筋,碘伏消毒创面,下腔静脉贯穿破口予以Prolene4-0缝线横行连续缝合,肝脏贯穿破口少许出血,予以缝合,术后胸腹腔引流,进ICU继续治疗。术中出血约300ml。术后经抗感染,止血,预防血栓形成等对症处理。
1.3 结果 住院2周痊愈出院。出院1个月后,出现左侧胸腔积液,予以胸管引流等对症处理后消失。随访6个月,无不适主诉,已恢复正常工作。
2.1 一般资料 男性,48岁,钢筋25m高处坠落,落在患者安全帽上,经滑落自右侧颈肩部刺入右侧胸腔1小时急诊入院(图2)。查体:神清,被动体位,呼吸稍促,心电监护提示:心率110次/min,呼吸28次/min,血氧饱和度100%,血压95/64mmHg,钢筋长度约2.5m,竖直刺入右侧胸腔,右下肺呼吸音减低,左侧肺呼吸音清,腹部平软,无明显压痛。急诊行胸部CT检查,提示:右侧大量胸腔积液,钢筋深达右膈肌平面。积极术前准备,备血1500ml,立即手术治疗。
图2 钢筋从右颈肩部刺入右胸腔
2.2 治疗 被动体位插管全麻。经钢筋走向纵行切开上胸部皮肤、肌肉,经右侧第5肋间前外侧切口进胸,术中探查证实:右侧胸腔大量积血,予以自体血回收,锁骨下静脉严重挫裂伤,右侧上中叶肺严重挫裂伤,第5肋骨骨折。锁骨下静脉暴露困难,予以锁骨中断并切除一段约2.0cm,将锁骨下静脉两断端阻断后缓慢从上端拔除钢筋,Prolene4-0缝线缝合止血,上中叶肺挫裂伤进行修补,第5肋骨骨折“刚子”(即右旋聚乳酸,肋骨钉)固定。发现右侧上肢静脉回流不畅,予以自体右侧大隐静脉-锁骨下静脉移植,锁骨中断后再克氏钢针固定,术后进ICU复苏,治疗。术中出血约3 000ml。术后抗感染,止血,静脉使用肝素及口服华法令预防血栓形成等对症处理。
2.3 结果 住院3周,患者伤口Ⅰ期愈合,胸部、锁骨恢复良好,右上肢静脉通畅,痊愈出院。随访6个月,无不适主诉,已恢复正常生活。
胸腹部钢筋贯通伤往往是严重多发伤,伤及多器官、多脏器,强调多科协作非常重要,必须在最短的时间内,组织多科专家包括麻醉科在内的会诊,制定出切实可行的手术方案。我们的经验是迅速通报院医务科组织协调,各相关科室密切配合,开通医院绿色通道,争分夺秒,根据患者当时的具体情况和生命体征,做恰当的检查,尽可能快地手术治疗。比如病例1无法搬动,只能做床边胸片和B超;病例2可以搬动,及时行胸部CT检查,为手术提供了帮助和指导。
对于刺入人体内的异物,尤其是螺纹钢筋,原则上不要贸然拔除,因为不能确定具体损伤部位及损伤程度[1],亦可能造成二次损伤或大出血无法抢救。我们的经验是麻醉成功后,保证血源供应充足,打开胸腔、腹腔,迅速查找出可能出血的部位,快速止血,再拔除钢筋。病例1出血不明显,在游离损伤下腔静脉主干两端及左右肾静脉后,分别予以细的尿管阻断,缓慢向下拔除钢筋,安全、稳妥;病例2是锁骨下静脉严重挫裂伤大出血,暴露困难,我们果断地将锁骨中断并切除一段,将锁骨下静脉两断端阻断后缓慢从上端拔除钢筋,Prolene4-0线缝合止血,这样暴露好,止血确切,同时行自体血回收,既节约血源,又安全,又能快速输血。
主刀医师要沉着、镇静、思路清晰,还要坚决果断,科室间要密切配合,统一指挥。始终记住病人是一个整体,始终记住先救命后看病,先保命后保肢体。如病例1胸外科、普外科医师同时上台,行胸腹联合切口,充分暴露,手术在直视下进行,安全可靠。病例2以胸外科为统筹,术中见锁骨下静脉严重挫裂伤大出血,暴露困难,果断地将锁骨中断并切除一段,使锁骨下静脉充分暴露,止血准确、迅速、可靠;血管外科行自体大隐静脉-锁骨下静脉移植,保证了右上肢的血液回流;骨科行锁骨内固定。整个手术过程有序进行,这也是手术成功的关键。
[1]陶永忠,吕兵,钟斌,等.罕见胸腹腔贯通伤2例抢救体会[J].创伤外科杂志,2009,11(3):285.