基于全科医师职业能力的专科层次临床医学专业(全科医学方向)课程体系研究

何坪，邓宇，罗利刚，沈星亮，杨晓梅，何春玲，陈凤兰，吴建华

基于全科医师职业能力的专科层次临床医学专业(全科医学方向)课程体系研究

何坪，邓宇，罗利刚，沈星亮，杨晓梅，何春玲，陈凤兰，吴建华

目的深入分析全科医师职业能力，构建专科层次临床医学专业(全科医学方向)的课程体系。方法分层随机抽样选取社区卫生服务机构12名全科医师进行问卷调查和小组访谈，让其填写1个月的工作日志。基于全科医师职业能力的专科层次临床医学专业(全科医学方向)课程体系经两轮专家咨询(Delphi法)后确定。结果社区全科医师的主要任务依次为留观患者、疾病诊治、常见症状诊治、社区健康教育、健康体检、健康咨询、慢病管理等。按全科医师工作任务和职业能力从“预防、保健、医疗、康复”四方面构建以社区为基础的课程体系。结论建立基于全科医师职业能力的专科层次临床医学专业(全科医学方向)课程体系，推行“以社区为基础的教育结合社区为问题的学习”(CBE－PBL)的培养模式，才能适应社区卫生服务发展对全科医师培养的需要。

全科医师;职业能力;课程体系

我国的三、五、八医学教育体系中，三年制医学专科教育在今后相当长的时期内都将是农村医学教育的主体。由于历史的原因，我国的医学专科教育层次一直处于尴尬的状态，这种短学制的教育形式由于专业设置灵活、紧密结合地方、注重实用等特点深受欢迎，却得不到应有的重视和认可。主要问题有:本科课程压缩版，实践技能训练不够，社区问题接触不够，课程设置不能完全反映社区卫生服务的实际需要［1］。医学专科毕业生“下不去、用不上”现象突出［2］。为此，本项目通过调查全科医师的工作任务，深入分析全科医师职业能力，构建专科层次临床医学专业(全科医学方向)课程体系，提出适合我市城乡社区卫生发展的全科医师培养新思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象以社区医疗工作三年及以上的社区全科医师为研究对象，了解社区全科医师的业务范围及内容，分析全科医师的主要工作任务与职业能力。

1.2 抽样方法首先选取我市2个区，按分层随机抽样方法抽取基层卫生服务机构12个。即在2个区所有的基层卫生服务机构按“城、乡”分层，每层各抽取6个，共12个社区卫生服务中心和乡镇卫生院。然后在被抽取的每个基层卫生机构中，各抽取社区工作3年及以上的医师1名，共12名。

1.3 调查方法调查方法分为问卷调查和小组访谈。问卷调查即针对社区全科医师制订工作日志，设置完毕以后，实施预调查，以发现问题、及时修改调查内容，最后问卷由专家审核后统一实施现场调查。小组访谈即进行深入访谈，以了解对社区全科医生的培养建议。小组访谈以开放式问题制定访谈提纲，在被访谈者知情同意的原则下录音及书面记录。基于全科医师职业能力的专科层次临床医学专业(全科医学方向)课程体系由专家咨询(Delphi法)后确定。

1.4 数据收集及分析方法调查问卷经审核无误后，采用Epidata 3.02双人双录入计算机，建立数据库，采用SAS 8.2进行数据的统计描述和统计推断。整理所有访谈记录和录音，运用类属分析(generic analysis)、情景分析(scenario analysis)相结合的方法对定性资料进行分析。

2 结果

2.1 全科医师工作任务调查12名社区医师的基本情况具体见表1;他们主要承担的工作任务是基本医疗和基本公共卫生服务(见表2)，如门诊常见疾病和症状诊治，健康教育和咨询等。在加强临床诊疗能力培养同时，需要增加人际沟通、基本公共卫生服务等相关课程。对全科医师小组访谈获知:基层机构缺乏全科医学专业毕业生;社区医师工作能力有限;新进社区医师沟通能力不足;现有医学生培养质量较差。

表1 社区全科医生的基本情况Table 1 Basic condition of community GP

表2 社区全科医生前十项工作内容Table 2 The top 10 job contents of community GP

2.2 三年制临床医学专业(全科医学方向)课程体系的设计路线在查阅国内外相关文献、专家讨论和现场调研的基础上，按照社区定向型医学教育思想［3］，总结以社区为基础的教育实践经验［4－5］，提出“以社区为基础的教育结合社区为问题的学习”(community－based education incorporating problem－based learning，CBE－PBL)理念，拟定三年制临床医学专业(全科医学方向)课程体系初稿，经二轮专家咨询后确定。专家基本情况见表3。

表3 专家的基本情况Table 3 Basic condition of experts

课程体系建立基于泛职业能力培养的公共课程，基于专业群职业能力培养的平台课程，基于专业职业能力培养的核心课程，基于个性化需要的选修课程等四大模块。使课程具有“职业性、实践性、开放性”的职业教育特征。新课程体系主要由社区就业导向课程和全科医师发展性的课程构成，课程之间相互联系、相互支撑、相互促进。新课程体系设计思路见图1，教学安排见图2。新旧课程体系的比较见表4、5。

表4 三年制临床医学专业与临床医学专业(全科医学方向)课程构成比较Table 4 Comparison between curriculum constitution of 3－year clinical medicine specialty and that of clinical medicine specialty(GM direction)

表5 三年制临床医学专业与临床医学专业(全科医学方向)主要课程设置比较Table 5 Comparison between main course offering of 3－year clinical medicine specialty and that of clinical medicine specialty(GM direction)

图1 三年制临床医学专业(全科医学方向)课程体系设计路线Figure 1 Basic ideas of curriculum systems of 3－year clinical medical specialties(general medicine direction)

新课程体系的特点:

(1)根据专业课程需要，综合课程。课程在水平(基础课间)和垂直(基础课与专业课间)综合，如人体形态学、人体机能学。通过综合课程，精减基础课程内容，提高基础课服务专业课的能力，使基础课与专业课教学有机融合。

图2 三年制临床医学专业(全科医学方向)教学安排进度Figure 2 Teaching schedule arrangement of 3－year clinical medicine specialty(general medicine direction)

(2)根据培养目标需要，整合课程(lntegrated curriculum)，形成以社区为基础的课程［6］(community－based curriculum)。按全科医师工作任务和职业能力从“预防、保健、医疗、康复”四方面构建专业课程，整合临床专业课程，如以社区常见病、多发病为依据，将内科学、外科学、妇产科学、儿科学整合为临床常见疾病治疗技术，减少重复内容并删除不必要内容如肝昏迷、心肌病等。新增预防医学相关课程，提高专业课程服务职业岗位的能力，使专业课教育与职业能力培养紧密结合。新增常见症状诊断与鉴别诊断学，旨在提高社区全科医师作为首诊医师识别危急重症的诊断水平。新增重点人群保健、社区康复课程、社区健康教育技术，使其具有基本公共卫生服务相关知识和能力。新增人际沟通和卫生法学课程，提高学生人文素质和团队合作能力。

(3)根据社区全科医师主要任务分析，减少外科和中医科实习时间，增加社区实习至2个月，早期社区实践4周(见图2)，开展服务性学习［7－8］，让学生更早适应未来工作岗位，让实习与就业接轨。

以社区为基础的教育结合社区为问题的学习的特点:

(1)以社区工作岗位设计和评价课程，即基于全科医师职业能力构建课程体系。同时将社区问题引入课程的学习［9］，加强学生实践能力培养，以利于全科医师职业能力形成，提高医学教育质量。

(2)与社区联盟，充分利用社区资源(实训基地、兼职教师)［10］，学校与社区共同培养全科医师，特别在社区实践活动中开展的服务学习，有利于培养学生的职业归宿感［11］。使医学教育目标与卫生改革需要紧密结合。

(3)传授知识型向获得能力型转化，注重实践、注重社区、注重自学，使学生获得认识、分析和解决临床问题的能力，实现医学教育目标［12］。

2.3 信度与效度测量采用SAS 8.2软件对课程体系所有变量进行测量，得出信度α=0.944＞0.8。提示课程评分信度好。对各课程评分采用聚类分析方法，得到五类:第一类:人体形态学、药理学、临床诊断技术、常见症状诊断与鉴别诊断、社区常见疾病防治技术、院前急救技术、社区重点人群保健、全科医师应诊技术、社区预防、社区健康教育技术;第二类:医学伦理学、人际沟通技巧、人体机能学、病原生物与免疫基础;第三类:病理学、社区常见心理咨询技术;第四类:社区中医药应用、社区康复;第五类:流行病学。即将课程的重要程度进行了排序，表明第一类课程为本专业最核心课程，提示课程体系有较好的结构效度。

3 讨论

通过调查12名社区全科医师的工作日志，发现全科医师的主要任务依次是:留观患者、疾病诊治、常见症状诊治、社区健康教育、体检、健康咨询、慢病管理等基本医疗与基本公共卫生服务。即社区全科医师的主要任务是“预防、保健、医疗、康复”一体化服务工作。对社区全科医师小组访谈获知基层急需防治结合型的合格全科医师，目前全科医师大多为内科医师转型而成。现行专科层次临床医学专业课程体系和培养模式与实际工作需要严重脱节，医学生培养质量较差。一是缺乏公共卫生服务相关知识和技能，二是人际关系处理能力较弱，对社区全科医师工作缺乏了解。因此，我们根据社区卫生需求，深入分析全科医师岗位、工作任务与职业能力，结合现有专科层次临床医学专业培养存在的主要问题，提出“以社区为基础的教育结合社区为问题的学习”(CBE－PBL)教育理念，设计三年制临床医学(全科医学方向)专业人才培养的课程体系与培养模式。

根据社区定向型医学教育思想［3］，提出“以社区为基础的教育结合社区为问题的学习”(community－based education incorporating problem－based learning，CBE－PBL)教育理念，旨在使培养模式更加适应城乡社区卫生服务发展的需要。在课程设置方面，基于社区全科医师工作任务与职业能力整体设计“基础医学、临床医学、全科医学、预防医学、社会医学”课程体系，使基础课程与专业课程有机融合，专业课程与全科医师职业岗位密切结合。在教学方面，选拔适宜的社区全科医师作为教师参与课程开发和教学，在教学过程中引入以社区为问题的学习，即根据社区问题选择学习内容和实训项目，同时注重学生自动学习能力的培养。在实践教学方面，由于高科技医疗使医院住院日数缩短，学生在医院学习明显受限，学生无法观察到一般常见病、多发病、轻微疾病和完整的疾病过程，因此，传统的以医院学习为重点必然向以医院与社区均衡方向改进。通过让学生早期接触社区疾病诊疗与预防工作，增加更多更广泛的社区训练，促使全科医师所需的临床技能在社区实习中养成。因此，“以社区为基础的教育结合社区为问题的学习”(CBE－PBL)的培养模式，有利于职业信念的形成，有利于社区一体化临床诊疗技术和基本操作技能的培养，有利于社区预防保健和人际沟通技能的养成。

综上，改革现有专科层次临床医学专业课程体系，构建基于全科医师职业能力的专科层次临床医学(全科医学方向)专业人才培养的课程体系，应充分利用社区资源，将“2年学校和1年医院”的培养模式调整为“1年学校和2年医院与社区”的新培养模式，积极建立和推行“以社区为基础的教育结合社区为问题的学习”(CBE－PBL)，才能适应我市城乡社区卫生发展对全科医师培养的需求。

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Curriculum System of Clinical Medical Specialties in College Level(General Medicine Direction)Based on Professional Competen

HE Ping，DENG Yu，LUO Li－gang，et al．Chongqing College of Medicine and Pharmacy，Chongqing 400030，China

ObjectiveTo comprehensively analyze the professional competence of general practitioners(GP)so as to construct curriculum system of clinical medical specialties(general medicine direction)in medical college.MethodsStratified random sampling was used to choose 12 GPs form community health service organizations．Questionnaire survey and group interview were conducted among them，and they were asked to write 1－month work logs．A new curriculum system were decided after 2 rounds of experts'counseling through Delphi method.ResultsGP's main tasks were，in turn，observation of patients in temporary ward，diagnosis and treatment of patients，diagnosis and treatment of common symptoms，community health education，medical examination，health counseling services，chronic disease management，etc．According to GP's tasks and vocational ability，community－based curriculum system should be set up from 4 aspects of"prevention，health care，medical treatment and rehabilitation".ConclusionIt is to set up curriculum system of clinical medical specialties(general medicine direction)based on GP's professional competence and implement the training mode of"community－based education combined with problem－based learning(CBE－PBL)"that can adapt to the development of community health services to meet the demands for GP'training.

General practitioners;Professional competence;Curriculum system

R 197

A

1007－9572(2011)09－2837－04

重庆市教育教学改革研究重大项目:建立城乡社区卫生发展的全科医师培养模式研究与实践(09－1－020)

400030重庆市，重庆医药高等专科学校(何坪，邓宇);南岸区卫生局(罗利刚，杨晓梅，陈凤兰);九龙坡区卫生局(沈星亮，何春玲);重庆市社区卫生协会(吴建华)

何坪，400030重庆市，重庆医药高等专科学校;

E－mail:heping1229@163.com

2011－04－19;

2011－08－04)

(本文编辑:闫行敏)