居家养老与社区照顾研究述评

孙凌寒

(浙江树人大学 人文学院，浙江 杭州 310015)

居家养老与社区照顾研究述评

孙凌寒

(浙江树人大学 人文学院，浙江 杭州 310015)

本文通过梳理我国居家养老和社区照顾的主要研究成果，展现居家养老的概念、模式论证的依据、建设内容及路径、主要做法及经验、面临的困难等，同时借鉴总结海外社区照顾的研究主题和研究方法，探索今后居家养老研究的理论立场及其重点。

社会工作；居家养老；社区照顾

2010年3月9日民政部社会福利和慈善事业促进司司长王振耀在出席全国两会时表示，民政部希望“十二五”期间在全国社区普及老年人日间照料中心，为社区里的高龄老人、生活半自理和完全不能自理的老人提供日间照料服务。国家层面社区居家养老政策的贯彻落实，将推进各地居家养老工作。综观海外的实践经验和理论建构，居家养老是纳入在社区照顾范围里的。因此，为了更加完整地评价居家养老研究成果，有必要将文献回顾的范围扩展到社区照顾领域。

居家养老文献回顾的重点是概念界定、模式论证的依据、建设内容及路径、主要做法及经验、面临的困难等；中文社区照顾文献的回顾聚焦于社区照顾模式反思；英文社区照顾文献的回顾则集中于借鉴研究方法和研究主题。本研究的目的有三个：一是总结居家养老领域的研究成果；二是通过反思社区照顾，丰富对居家养老的认识；三是借鉴海外社区照顾研究成果，探索居家养老领域未来的研究重点。

通过在中国期刊全文数据库先以“养老”为篇名关键词在核心期刊里搜索，再用“居家”或“社区”作为篇名关键词缩小范围，一共获得51篇论文，再从中选择符合研究目的的论文19篇。以“社区照顾”为篇名关键词在核心期刊里搜索，获得7篇论文。同时，在EBSCO网络版数据库中的学术期刊数据库(Academic Search Premier，ASP)以“社区照顾”(community care)为篇名关键词，选出22篇符合研究目的的论文。

一、居家养老研究

(一)居家养老的概念及依据

对居家养老的研究至少可以追溯到1998年。当时，中国老龄协会会长张文范在“全国家庭养老与社会化养老服务研讨会”上提出应该积极创造居家养老的新环境。起初对该问题的讨论，主要集中在界定居家养老的概念和论证倡导居家养老模式的根据。

王锦成(2000)认为居家养老是指老年人在家中居住但养老服务却是由社会来提供的一种社会化养老模式。[1]杨宗传(2000)进一步澄清了对居家养老认识上的一些误区，如把居家养老与家庭养老混同、将集中在养老机构养老与社会养老混同、将居家养老与家庭养老的差别扩大、将居家养老与机构养老仅看作一个空间概念、将居家养老夸大为老年保障的新阶段等。[2]在此基础上，赵立新(2004)从经济供养、居住方式、社区支持等方面对居家养老的涵义作了更加完整的论述。[3]从概念界定来看，普遍强调老年人是居家养老的服务对象，较少从整体的家庭层面来考虑老年人的养老问题，认为主要是老年人对居家养老有需要，忽略了作为照顾者的老年人亲属对居家养老的需要。因此，从概念的完整性来看，应该将居家养老的对象扩展到老年人及其照顾者(亲属)。

研究者主要是从必要性和可行性两个角度论证居家养老模式的。在必要性方面，首先是对需要生活上照料的老人95%以上住在家庭这一客观事实的确认。[4]其次，是因为传统家庭养老面临挑战[5]以及机构养老设施不足。[6]第三，则是社区居家养老具有很多优点。例如，符合中国国情，利于老年人安度晚年；社区居家养老功能全方位性、资源多元性、功能体系的多层次性、开放性和优势互补性，是家庭养老和社会养老优势功能的互补结合。第四是符合《联合国老年人原则》，可以借鉴国外成功实践经验。[7]在可行性方面，主要是因为城市老年人的经济供养方式和生活服务开始出现社会化趋向；[1]政府重视社区建设以后社区为老人提供服务能力的提高。[3]从必要性来看，应该认识到社区居家养老模式优点的成立需要诸多条件的支持，而国外经验也需要本土化实践的验证。从可行性来看，美好的理论论述是社会现实需要努力的方向。

(二)居家养老的建设内容和建设路径

在对构建居家养老模式形成共识以后，研究重点转向提出居家养老模式的建设内容及建设路径。在建设内容方面，一是机构建设，例如丁言和程建平(2003)提出加快社区养老服务中心建设。[8]二是设施建设，包括日间照料中心等日常生活需求设置、老年谈心站等精神生活设施和老年人活动场所以及医疗保健设施。三是逐步完善养老服务项目。

如果说研究者对社区居家养老模式的建设内容看法比较一致的话，那么在建设路径方面则分歧明显。第一，关于社会化。有学者提出社区居家养老服务应该与我国养老设施民营化进程相结合，[9]并实现服务主体、服务客体、资金筹措、服务队伍和服务管理的全面社会化。[10]不过，李晓华(2005)补充指出，社会化并不是政府全面退出，而是政府角色的重新定位。因此，政府需要强化政策制定、规范及监督的角色，弱化服务直接参与者的角色。[11]第二，关于产业化。有学者提出社区养老助老服务必须走产业化道路；[10]也有学者认为社区服务产业化、市场化目标会与福利性、公益性目标冲突。[12]第三，关于专业化。有学者认为社区养老助老服务必须走专业化道路；[10-11]也有学者认为服务队伍应该是专业人员和志愿者相结合，[8]或者调动社区民众参与，并辅之以建设义工队伍。[13]

上述关于社区居家养老建设内容和建设路径的讨论，很少从社会政策层面展开。从“机构照顾”到“社区照顾”式的居家养老，不仅是养老服务方式的转变，也是老年社会福利政策导向的重大改变。因此，如果不将居家养老放在国家社会政策转向和特定的地方社会政策情境中，很难准确界定居家养老的建设内容和建设路径。

(三)居家养老的做法及经验

随着居家养老实践的推进，2005年以后开始有学者把研究重点放在总结济南、青岛、南昌、上海、北京等地的实践经验上。各地在构建居家养老服务中的主要做法是：构建三级居家养老服务运作体系；推出“模拟家庭”和“爱心联系卡”，建立“安康通”老年人紧急呼叫援助系统，实施“社区老年福利服务星光计划”，设立社区老年学校等。[14]在此基础上，形成了“菜单式”养老服务模式、社区共管空巢老人服务模式，以及循环服务、助人自助服务模式。[15]

综合众多学者的研究[13-14][16-18]，发现上述做法取得成功的经验是：其一，政府大力推动，购买居家养老服务，并将社区养老服务体系经费纳入财政预算。其二，关注老人的情感需求，坚持物质生活服务与精神生活服务相结合。其三，结合政府再就业工程，依托民营养老服务公司，吸纳“4050”下岗人员。其四，注重协作，发挥社区居委会中介作用，推进服务整合、系统整合和系统发展。其五，建立评估机制，提高资源效能。其六，强调邻里互助，注重服务的针对性和及时性。虽然取得了上述研究成果，但与各地居家养老的丰富实践相比，居家养老领域研究的深度及广度还有待提升。

(四)居家养老面临的困难

尽管社区居家养老建设已经取得了一些成果，但整体来看还面临很多困难，不少学者对此做了分析。[15-16][18-19]一是政策支持力度不够大。目前还没有统一的国家层面的鼓励扶持居家养老发展的政策法规，管理监督也缺少国家标准和规范，制约了居家养老的广泛深入开展。二是缺乏资金。一些地区开展社区居家养老服务所需经费主要来源于街道的补助、社区办公经费的占有及募集，但总量有限。政府购买服务的补贴标准较低，无法为服务人员支付合理的薪酬，影响服务人员工作积极性。三是居家养老服务机构规模尚小。据调查，上海实际托老所的覆盖面仅占被照料老人的0.5%，居家养老服务供需失衡。四是居家养老服务人员专业技能较低。目前从事社区居家养老的服务人员基本上是城市下岗女工，只经过短暂的服务技能培训。经过专业系统训练的老年社会工作者和老年护理人员，却由于编制待遇等制约，不愿或不能进入居家养老服务领域。五是部分老年人对居家养老的认识存在偏差。不少老年居民不清楚自己社区的居家养老中心，只愿意享受免费服务，收费消费的意愿较低。六是评估机制不完善。各地既未建立制度化的对老年人养老服务需求的评估机制，也无法对政策效果、投入的人力、物力的社会影响开展科学评估。

二、对社区照顾的反思

在英国等发达国家和地区，居家养老是社区照顾的主要服务内容之一，很多国内研究也是将居家养老纳入到社区照顾范畴展开论述与研究的。因此，笔者试图通过整理批判性反思社区照顾的中文文献，以丰富对居家养老的认识。

在这方面，肯·布莱克默认为居家照顾比在福利机构环境下进行的服务有着明显优势，但这些优势的成立需要两个条件：一是地方政府有足够的资金；二是机构照顾向社区照顾的转移得到良好的管理。[20]而从国外的实践经验来看，这两个条件经常无法满足，因此社区照顾存在着专业化水平低、服务质量欠佳、经费不足及缺少志愿人员等问题。[21]还面临以下困境：社区照顾向家庭照顾转化；重点转向支持家庭照顾者；服务过程中“机会不平等”；照顾者的角色一般由女性来承担；以及协调问题。[13]而在理论层面，社区照顾还面临来自女性主义和社会政策的批评。女性主义视角认为社区照顾假设了家庭对依赖于它的成员有最基本的责任，在家庭中女性则是主要的照顾者。因此，社区照顾的“社区”代表着女性照顾，倡导社区照顾等于强化女性社会和家庭中照顾角色的意识形态。从社会政策角度提出的批评则认为：社区照顾是政府在最小支出情况下的一种福利服务手段，是政府减少福利支出的策略；社区照顾缺乏政府的投入，尤其是所需资源的配置。[22]上述反思提醒我们不宜盲目相信乃至夸大居家养老的优点。

社区照顾在中国的具体实施过程中会遇到专业人员稀缺、专业机构缺乏、组织协调困难、经费紧张等难点。[23]由此产生两方面的冲突，一是社区服务产业化、市场化目标与福利性、公益性目标的冲突；二是社区照顾养老模式面对提高服务数量和质量的两难困境。[12]因此，要在中国引入社区照顾为老人提供服务，首先就应对家庭、机构、社区的照顾责任进行分工；其次，要准确定位社区和政府在居家养老中扮演的角色；第三是要正确对待专业化问题。[11]

三、国外社区照顾研究的启发

(一)研究方法严谨

笔者查阅的22篇有关社区照顾的英文文献中，有18篇运用了访谈、问卷调查、实验、个案研究等方法，占到81.8%；单一的文献研究只有4篇，占18.2%(见表1)。以访谈为例，既有简短的电话访谈，也有面对面的深度访谈；既有小组层次的结构式访谈，也有个体层次的半结构式访谈和较为灵活的叙事式访谈(Narrative Face-to-Face Interview)。不少论文运用了两种以上的研究方法，使研究发现可以相互印证、支持，提高了研究结果的可靠性。例如，一篇主题为“针对社区照顾和专业刻板印象态度”的论文，综合运用了问卷调查、参与式观察和结构式小组访谈三种研究方法。[24]

整体来看，海外学者在研究社区照顾问题时非常重视研究方法，合理选择与研究目的相匹配的问卷调查、实验等定量研究方法和访谈、参与式观察等质性研究方法，并且强调不同研究方法之间的互相印证和支持，保证了研究质量和水平。反观国内的居家养老和社区照顾研究，大多不重视研究方法，停留在论说式地提出观点，最多是总结一下实践经验，绝大多数论文没有专门说明研究方法，从而影响研究质量。因此，在研究方法方面非常值得国内研究居家养老问题的学者学习。

表1 研究方法运用情况①

资料来源：笔者根据查阅的英文文献整理。

(二)研究主题与社区照顾实践需求相符合

从研究主题来看，22篇有关社区照顾的英文文献都与服务对象需求评估、加强工作队伍建设、推进社区照顾跨部门合作等主要任务紧密联结在一起，其研究主题大多来自社区照顾实践中碰到的实际问题，其研究成果则对当时、当地的社区照顾实践产生了影响。具体来看，可以区分出以下五类研究主题：

1.社区照顾模式及其发展趋势的讨论。早在本世纪初，海外就有学者预测社区照顾的发展趋势，并开展国际比较研究。2000年，Marshall Max和Creed Francis发表了一篇关于英国社区照顾发展趋势的论文。2004年，Burau Viola和Kröger Teppo从政策和政治角度对芬兰和英国的社区照顾作了比较。还有不少学者对社区照顾模式的成效、优点进行总结。例如，Beat D. Steiner等总结了美国北卡罗来纳州社区照顾项目取得的成效，而W. Husbands等则分析了个案管理导向社区照顾的优点。

2.社区照顾从业人员的相关问题研究。从业人员一直是海外学者的研究重点。2004年，Magnusson Annabella等和Weman Karin等分别研究了瑞典社区照顾从业人员的责任感和工作满意度。另外，也有学者研究较为宏观的人员管理问题。例如，Claire Storey等(2007)就如何准确界定英格兰社区照顾从业人员的数量，以及与社区照顾服务传递的关系做了研究。[25]Cawthorn Linda和Rybak Lisa则讨论了社区照顾项目中工作量如何衡量的问题，而Hurst Keith就社区照顾工作队伍的规划及发展问题做了研究。

3.社区照顾服务对象及其家庭的需求评估。服务对象及其家庭的需求是制定社区照顾政策的基点，也一直被研究者所重视。2005年Herrman Helen和Harvey Caro研究了澳大利亚精神病患者对社区照顾服务的需求情况；2008年Melissa A. Lindeman和Robyn P. Pedler分析了该国老年人对社区照顾服务的需求。在亚洲，这一问题也是研究者兴趣所在。例如，Sono Tamaki等(2008)研究了家庭照顾者在社区照顾中扮演重要角色背景下，日本家庭对社区照顾的需要，[26]台湾学者Yueh-Ching Chou等评估了中国台湾地区家庭照顾者对社区照顾服务的需求。

4.赋权与服务使用者介入的倡导性研究。如何为处于弱势地位的服务使用者赋权，以及在政策制定、服务策划环节听取其意见，近年来成为海外研究者一个新的研究兴趣。例如，在2001年，Lee-Ann Fenge就如何在社区照顾中体现老人的“声音”，以实现赋权的问题作了探讨。后续的研究包括：Morris Jenny对社区照顾中阻碍服务对象赋权的因素的研究，以及Elisabeth Häggström等对亲属为使老人得到更好、更公平的社区照顾所做抗争行动的研究。另外，Wessels Bridgette等研究了如何通过协调各方声音以实现社区照顾服务中社区居民参与的问题。Yong Deug Kim和Ross Liz(2008)则基于英国社区照顾政策和实践的经验，讨论如何在韩国的社区照顾服务中倡导服务使用者介入(Service User Involvement)。[27]

5.社区照顾跨部门合作问题的研究。推行社区照顾涉及不同部门的协调合作，因此研究者也非常关注该问题。例如，Davey Barbara等(2005)研究了健康服务和社会照顾的整合问题，并分析了服务整合对社区照顾成效的影响。[28]Peter Hoad(2002)对如何在针对老年人的社区照顾服务中，就志愿活动与受薪的正式照顾之间划分界线的问题做了研究。[29]Diana Barnes和Dickinson Claire(2000)讨论了跨专业教育对社区照顾领域中社会工作、医学等不同专业合作的促进作用。[24]

四、结 论

前文概括性地回顾了居家养老研究，主要涉及概念界定、模式论证的依据、居家养老的建设内容和建设路径、主要做法和经验，以及居家养老面临的困难等；通过梳理批判性反思社区照顾的中文文献，丰富了对居家养老的认识，拓展了居家养老领域的研究视角。另外，通过分析社区照顾英文文献的研究主题，为今后居家养老领域提供了参考方向。在此基础上，提出以下观点：

(一)超越老人个体，从整体家庭层面研究居家养老问题

以往对居家养老问题的考虑仅限于老人，从概念界定到服务项目设计和服务内容提供都把老人作为唯一的直接服务对象，忽略了作为照顾者的老人家属面临的压力及需求。而日本和中国台湾地区的研究都证明当老人正常功能受损以后，即使是在家人承担大部分照顾任务的东亚文化背景下，老人自已及其整个家庭都需要居家养老服务。欧美的研究也发现社会工作者、护士、精神科医生等工作人员与照顾者家人的合作，对于提升居家养老的成效有很大影响。因此，应该把居家养老的对象扩展到照顾者，从整体的家庭层面来研究居家养老问题。

(二)将社会政策导向转变作为居家养老研究的重要出发点

居家养老是嵌入在国家和地方的社会政策及社会福利制度中的。海外社区照顾的发展经验表明，一个国家社会政策的变化会导致包括居家养老在内的整个社区照顾方向的变化。此前关于居家养老建设路径的社会化、产业化和专业化的争论，是与中国社会福利社会化政策方向模糊有关的。因此，随着中国政府对社会建设和民生问题的逐渐重视，将社会成员的幸福和尊严提上工作日程，标志着社会政策导向已经发生转变。在此背景下，诸如居家养老社会化、产业化和专业化等研究问题也将自我消解。作为研究者，一方面应该将社会政策导向转变作为研究居家养老问题的重要理论出发点；另一方面应该保持与女性主义等对社区照顾模式的批判性意见之间的理论对话。

(三)将需求评估、队伍建设和部门间协作作为当前的研究重点

结合中国居家养老面临的困难和社区照顾英文文献的选题情况，当前应该把需求评估、工作人员队伍建设和跨部门合作作为居家养老领域的研究重点。以往居家养老领域的研究大多集中在从理论层面整体性地讨论居家养老面临的困难及出路，对实际工作很少产生实质性影响。即使是在发达国家和地区，服务对象及其家庭的需求评估仍然是研究重点之一，在中国居家养老处于规划和摸索阶段，更应该科学评估老人及其家庭的需求。如果说海外研究者可以讨论社区照顾从业人员的责任感、工作满意度等较为微观的问题，那么中国的研究者应该把重点放在居家养老工作队伍的规划和发展等较为宏观的问题上。居家养老是一个新的服务形式和服务项目，需要社会工作、医学、心理学、老年学等不同专业之间的协作，也需要政府、企业、社区等非营利部门和家庭之间的协作，还需要相关专业的教育部门合作以培养具有责任感和高素质的工作人员。因此，需求评估、队伍建设和部门间协作为研究者提供了丰富的选题空间。

(四)高度重视研究方法的科学性

某种意义上说，没有方法的研究不能称为“研究”。用这一标准去衡量，居家养老领域的不少研究是低质量的。如果相当多数的研究者仅仅热衷于用论说的方式提出自己的观点，而不是运用严谨的、可以重复和验证的科学方法来获得研究结论的话，那就无法与海外同行展开平等对话，也很难为中国居家养老实践提供理论支持，有沦为“空谈”的危险。

注释：

① 因部分论文选用了一种以上的研究方法，故总数超过22。

[1] 王锦城.居家养老：中国城镇老人的必然选择[J].人口学刊，2000(4)：19-22.

[2] 杨宗传.居家养老与中国养老模式[J].经济评论，2000(3)：59-68.

[3] 赵立新.论社区建设与居家式社区养老[J].人口学刊，2004(3)：35-39.

[4] 吴国卿.居家养老和社会化服务[J].社会，2000(12)：12-14.

[5] 陈军.居家养老：城市养老模式的选择[J].社会，2001(9)：22-24.

[6] 张钟汝.居家养老需配套政策[J].社会，1999(6)：34-35.

[7] 谢芳.美国的退休社区与“居家援助式”养老模式[J].社会，2004(12)：35-38.

[8] 丁言，程建平.关于社区养老问题的几点思考[J].改革与理论，2003(6)：18-19.

[9] 崔保国，崔扬.论中国式养老服务的创新模式[J].中国社会保障，2006(5)：28-29.

[10] 王辅贤.社区养老助老服务的取向、问题与对策研究[J].社会科学研究，2004(6)：110-113.

[11] 李晓华.社区照顾模式与我国养老方式选择[J].理论学刊，2005(10)：102-103.

[12] 吕新萍.院舍照顾还是社区照顾[J].人口与经济，2005(3)：8-13.

[13] 李宗华，李伟峰，陈庆滨.欧美社区照顾模式对我国的启示[J].东岳论丛，2005(4)：76-78.

[14] 孙建丽.社会转型期构建社区养老服务体系的探讨[J].中国老年学杂志，2007(22)：2262-2264.

[15] 王小莹，王颖.探索人性化居家养老服务新模式[J].江西财经大学学报，2009(6)：40-43.

[16] 孙泽宇.关于我国城市社区居家养老服务问题与对策的思考[J].中国劳动关系学院学报，2007(1)：98-101.

[17] 万谊娜.江西省人口老龄化与社区养老服务体系的思考——以南昌市东湖区为例[J].金融与经济，2007(11)：68-70.

[18] 敬乂嘉，陈若静.从协作角度看我国居家养老服务体系的发展与管理创新[J].复旦学报:社会科学版，2009(5)：133-140.

[19] 杨春华.城市社区居家养老的困境和出路[J].前沿，2009(8)：161-163.

[20] 肯·布莱克默.社会政策导论[M].第2版.北京：中国人民大学出版社，2009：169-170.

[21] 钱宁.“社区照顾”的社会福利政策导向及其“以人为本”的价值取向[J].思想战线，2004(6)：70-74.

[22] 田玉荣.社区照顾[M]//徐永祥.社区工作.北京：高等教育出版社，2004：146-147.

[23] 周沛.社区照顾：社会转型过程中不可忽视的社区工作模式[J].南京大学学报：哲学社会科学版，2002(5)：20-27.

[24] Diana Barnes, John Carpenter, Claire Dickinson. Interprofessional Education for Community Mental Health: Attitudes to Community Care and Professional Stereotypes[J]. Social Work Education,2000(6)：565-583.

[25] Claire Storey, Jackie Ford, Francine Cheater, Keith Hurst, Brenda Leese. Nurses Working in Primary and Community Care Settings in England: Problems and Challenges in Identifying Numbers[J]. Journal of Nursing Management,2007(15)：847-852.

[26] Sono Tamaki, Iwao Oshima, Junichiro Ito. Family Needs and Related Factors in Caring for a Family Member with Mental Illness: Adopting Assertive Community Treatment in Japan Where Family Caregivers Play a Large Role in Community care[J]. Psychiatry and Clinical Neurosciences,2008(62)：584-590.

[27] Yong Deug Kim, Ross Liz Yong. Developing Service User Involvement in the South Korean Disability Services: Lessons from the Experience of Community Care Policy and Practice in UK[J]. Health and Social Care in the Community,2008(2)：188-196.

[28] Davey Barbara, Enid Levin, Steve Iliffe, Kalpa Kharicha. Integrating Health and Social Care: Implications for Joint Working and Community Care Outcomes for Older People[J]. Journal of Interprofessional Care,2005(1)：22-34.

[29] Peter Hoad. Community Work and Community Care: Links in Practice and in Education[J]. Social Work Education,2000(1)：7-17.

Home Care and Community Care Review

SUN Linghan

(HumanitiesSchoolofZhejiangShurenUniversity,Hangzhou,Zhejiang, 310015,China)

Based on the representative findings on home care and community care, the author finds the research is mainly focus on the field of home care concept, model demonstration, construction content and path, method and experience, and difficulties, etc. By learning from method and theme of overseas research in the field of community care, this paper explores the research standpoint and emphasis of home care in the future.

social work; home care; community care

(责任编辑吴土艮)

2010-03-10

孙凌寒(1976- )，男，浙江奉化人，讲师，社会行政管理硕士，研究方向为社区工作。

C911

A

1671-2714(2010)03-0069-06