改良经椎间孔椎体融合术治疗腰椎疾患19例

闵继康 袁永健 王 丹 杨文龙

(湖州市第一人民医院,浙江 湖州 313000)

经椎间孔椎体融合术(transforam inal lumbar interbody fusion,TLIF)是在经后路腰椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)基础上进行的改良,经国外学者应用,认为是一种较满意的治疗腰椎疾患的临床术式[1-2],但该术式为开放手术,存在肌肉剥离多、出血多等缺点。2005年10月～2007年6月本院应用微创TLIF手术治疗19例腰椎疾患,疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男10例,女9例;年龄41～68岁,平均 49.7岁。L4-5Ⅰ°滑脱 4例,Ⅱ°滑脱1例;L5S1Ⅰ°滑脱 3例,Ⅱ°滑脱 1例,Ⅲ°滑脱 1例。L4-5椎间盘突出伴腰椎不稳4例;L5S1椎间盘突出伴腰椎不稳1例。L4-5椎间盘突出复发3例;L5S1椎间盘突出复发1例。所有患者均有不同程度的腰骶部疼痛或下肢放射性疼痛,经1个月以上的保守治疗无效。腰椎正侧位CR显示腰椎不稳,CT和MRI检查明确诊断,并排除其他疾病。

1.2 手术方法

1.2.1 微创椎弓根螺钉固定 患者全麻下取俯卧位,用软枕架空腹部,C臂X光机透视找到病变间隙两侧椎弓根体表投影并标记。棘突旁1.5cm左右标记处作长约1.5cm切口,切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜,用术者食指沿肌间隙钝性分入至上关节突,钝性剥开上关节突上部分肌肉止点,沿上关节突下沿、外侧扎入定位针,同样方法安放另三枚定位针,C臂X光机检查正侧位上定位针是否安放准确,如不准确适当纠正定位,用尖嘴咬骨钳咬除进针点处皮质,按传统方法用带刻度的椎弓根钻子逐渐钻入椎弓根及椎体的松质骨中。钝头探针探查钉道是否完整,置入相应长度的椎弓根螺钉。C臂X光机检查以确定椎弓根钉位置良好。

1.2.2 经椎间孔减压和椎间植骨 椎弓根螺钉内固定完成后,根据患者的症状和滑移程度确定减压侧。一般在神经根症状侧减压,如滑移在Ⅱ°以上,为能尽量复位和复位后避免引起神经根症状需要双侧减压。在减压侧将以上两切口相连,或者在棘突旁1.5cm处作5cm长切口,切开皮肤、皮下组织、深筋膜、腰背筋膜,从肌间隙中钝性分入至病变间隙之上下关节突,剥离软组织,咬骨钳和枪钳咬除上、下关节面,咬下骨粒清理备用,对侧椎弓根螺钉复位固定。再分离入椎间孔,找到神经根并剥离。用神经根拉钩牵开神经根,即能找到椎间隙和突出的椎间盘。用神经根剥离子剥净椎间盘上的软组织,尖刀弧形切开后纵韧带和纤维环,用刮匙、髓核钳、绞刀彻底清除椎间盘组织。用逐级椎间刮刀处理终板,用刮匙清理上下终板,冲洗椎间隙,先填入部分骨粒,再打入填充骨粒大小合适的弧形椎间融合器,放松对侧椎弓根螺钉纵杆,压缩椎间隙,锁紧纵杆,多余的骨粒再在横突间植骨,放置橡皮条引流,缝合伤口。

1.2.3 术后处理 术后1周根据体温、血常规、CRP和切口情况使用抗生素,术后3天给予甘露醇,甲基强的松龙对症处理,术后密切观察引流是否通畅,防止切口内积血,2周后佩带腰围下床锻炼,术后3天、1个月、3个月、6个月、12个月进行随访。

1.2.4 评定标准 按照VAS疼痛评分法、ODI功能障碍指数和Nakai分级[3]进行评定。

1.2.5 统计学处理 所有数据均以均值±标准差表示,并进行 t检验。

2 结 果

19例手术均顺利完成。手术时间100～180分钟,平均140分钟;出血量100～300ml,平均 160ml。17例获得全程随访,随访时间12个月以上。术后3个月、6个月及术后12个月腰腿痛VAS及ODI与术前比较均有显著差异(P＜0.01)。Nakai分级优11例(64.7%),良 5例(29.4%),可 1例(5.0%)。17例随访病例无断钉、松动,无椎间隙感染发生,并且均骨性愈合,最早6个月,最迟12个月,其中2例曾在术后3个月时腿痛,经休息、口服NSIA类药物及甲钴胺后疼痛好转。结果详见表1。

表 1 VAS 及ODI评定结果(n=17,±s)

表 1 VAS 及ODI评定结果(n=17,±s)

与术前比较**P＜0.01

项 目 术 前 术后3个月 术后6个月 术后12个月腰痛VAS(mm)7.1±2.64.5±3.5**3.6±1.9**2.1±1.3**腿痛VAS(mm)8.5±2.74.0±3.3**3.1±1.1**1.9±2.6**ODI(分) 56±13 41±19** 30±13** 21±11**

3 讨 论

TLIF和PLIF是目前公认较理想的治疗腰椎不稳的术式。传统的TLIF手术通过单侧后外侧的椎间孔入路进入椎间隙,保护了前纵韧带和大部分的后纵韧带,有效地提供了压紧植骨的张力带作用和防止植骨的退出。经椎间孔入路还能减少神经根损伤、马尾神经损伤、硬膜损伤的可能性,减少了硬膜外瘢痕粘连的形成及因分离牵拉硬膜引起的术中出血。更重要的是保留了棘突上、棘突间韧带,使腰椎后部张力带结构完整,提高了患者的康复能力,加快了康复时间。

但是传统的TLIF手术仍需要广泛的组织剥离及长时间的肌肉牵拉,手术创伤大,出血多,易致软组织和椎旁肌肉损伤,椎旁肌肉的损伤及病理改变是腰椎手术后腰部力量减弱及慢性腰痛发生的主要原因。近年来,随着脊柱内镜及影像技术的不断发展,METRxTM-tube系统已在少数大医院应用,但是设备昂贵,手术时间长,医患需接受较大的辐射量,技术要求较高[4]。因此,作者对传统的TLIF进行了改良:(1)将切口改作棘突旁切口,从肌间隙中进入,避免了骶棘肌的大范围剥离,减少了出血及对椎旁肌肉的牵拉;(2)将对侧椎弓根螺钉经小切口置入,防止术后手术节段椎旁肌出现萎缩,失神经支配,减少腰椎术后综合征的发生;(3)改良的TLIF介于传统切开TLIF与经皮TLIF手术方法之间,因此,它又弥补了经皮TLIF的一些不足之处,即改良TLIF能扩大切除上下关节突,能置入提拉椎弓根螺钉,对滑脱进行复位,因此能应用于Ⅱ°、Ⅲ°滑脱。同时能经一侧置入弧形椎间融合器[5],稳定性更强,融合率更好,并可以减少植骨块后移等并发症。由于是开放手术,椎弓根钉、棒的安装,椎间融合器的植入更加直接更易安装;(4)与经皮TLIF相比,医患所受辐射量明显减少。

本组研究表明,改良TLIF手术治疗腰椎疾患临床效果良好,但是与其他手术一样,在临床实践中还应针对不同的病例分别对待。(1)实施该术式前,术者应有扎实的脊柱外科基本功,熟悉脊柱的解剖特点,熟练的椎弓根螺钉置入技术,还应有微创脊柱手术的经验;(2)TLIF手术包括椎弓根钉复位固定、椎管减压、椎间盘切除、椎间植骨融合术等步骤。每一步都应认真对待,不能为了追求缩短手术时间和减少出血量而忽略某一步,导致手术失败及并发症发生;(3)针对Ⅱ°、Ⅲ°滑脱,作者体会到应作双侧上下关节突的切除和神经根的松解。否则复位困难或者复位不够理想,复位后椎管容积变小,容易引起椎管狭窄而出现神经症状。伴有椎管狭窄者,应从小关节开始将骶棘肌从椎板上部分剥离,切除外侧的部分椎板,扩大侧隐窝和椎管,并作横突间和椎间隙的360°融合;(4)针对L5S1疾患,应摄腰椎正侧位片,明确腰骶角大小,对腰骶角过大患者,椎弓根钉置入时常被髂骨阻挡,故应慎用该术式,术中发现问题时,可切除少许髂骨。

综上所述,改良TLTF手术创伤小、出血少、恢复快、椎间融合率高,医患所受辐射量较经皮手术少,勿需昂贵的医学设备,易在基础医院推广。

[1] Figneiredo N,Martins J W,Arruda A A,et al.TLIF-transforam inal lumbar interbody fusion.Arg Neuropsiguiatr,2004,62(3):815

[2] Hackenberg L,Halm H,Bullm ann V,et al.Transforam inal lumbar interbody fusion:a safe technigne with satisfactory three to five year results,2005,14:551

[3] Nakai O,Ookawa A,Y amaura I long-term roenographic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis,J Bone Joint Surg Am.1991,73(8):1184

[4] 常增林,刘建明,崔新广,等.内镜下经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗退变性腰椎滑脱症.中国矫形外科杂志,2007,15(7):513

[5] 周跃,王健,初同伟,等.经皮椎弓根螺钉固定,内窥镜下腰椎管减压、椎间融合的临床应用.中国脊柱脊髓杂志,2007,17(5):333