亚低温对心肺复苏后急性肺损伤的研究

叶初阳 刘延媛 杨日焰 杨思敏

缺血－再灌注损伤引起的全身炎症反应是导致急性肺损伤(acute lung injury，ALI)或急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)的病因之一。心肺复苏后患者继发ALI、ARDS是心肺复苏后患者死亡原因之一。亚低温目前被认为是保护缺血器官最有效的方法，也是脑复苏的重要措施之一，临床上已被广泛应用［1，2］。而亚低温对缺血再灌注损伤的炎性细胞因子变化，在动物实验和临床实验已经得到证实。本研究通过把20例心肺复苏(Cardiopulmonary resuscitation，CPR)患者基础生命支持(BLS)后随机分常规组与亚低温组进行研究，探讨亚低温对CPR患者脑缺血-再灌注后肺内TNF-α、IL-1β、IL-8的影响，为我们以后研究亚低温对急性肺损伤的防治提供重要参考数据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择我院内2008年1月到2009年6月内收治心脏骤停，心肺复苏成功后患者20例。其中男12例，女8例;年龄55～78岁;平均(66.5±12)岁;两组患者既往均无肺部、肝脏等基础疾病。经CPR到达基础生命支持(BLA)后随机分常规组与亚低温组各10例。

1.2 研究方法 亚低温组采用全身降温毯(GAYMAR:MEDI-THERM-11)4～6 h甚至达12 h缓慢降温，使温度控制于32℃ ～35℃之间。配合药物冬眠合剂(氯丙嗪50 mg+非那根50 mg+度冷丁100 mg+生理盐水加至50 ml)静脉持续泵入2～4 ml/h，寒战者加用维库溴胺0.03～0.1 mg/(kg·h)维持，全部患者均用呼吸机辅助呼吸。亚低温患者基础生命支持后待生命体征平稳，分别予患者复苏后 2、6、12、24、48、72、96 h行纤支镜吸痰，收集灌洗液。注意事项:纤支镜灌洗时间不宜过长，以10 min内为宜，灌洗液量偏小，每次以5～10 ml生理盐水灌洗亚段支气管，总量控制在100 ml内。用ELISA法测定细胞因子TNF-α、IL-8含量。试剂由上海卓康生物科技有限公司提供，用全自动化学发光酶免测定仪进行检测。

表1 心肺复苏后各时间段血TNF-α、IL-8的比较(±s)

表1 心肺复苏后各时间段血TNF-α、IL-8的比较(±s)

注:分别于相同时点灌洗液中TNFα、IL-8比较:*P＜0.01

12 24 48 72 96 120 TNF-α(μg/ml)对照组 0.91±0.10 1.40±0.11 1.50±0.12 1.30±0.10 1.3项目 组别 检测时间(h)2 5±0.11 1.22±0.11 1.11±0.12治疗组 0.90±0.10 1.12±0.08* 1.20±0.10* 1.10±0.12* 1.08±0.11* 1.06±0.12* 1.00±0.12*IL-8(pg/ml)对照组 380.85±92.03 450.88±116.11 560.88±88.91 600.60±157.42 680.35±0.150.33 720.42±220.33 690.56±163.22治疗组 380.00±90.00 400.11±99.0* 480.22±72.00* 520.69±108.00* 600.94±88.22* 680.00±180.33* 650.33±120.22*

2 结果

心肺复苏后常规组患者TNF－α在各时点呈先升后降，24 h达最高峰，之后下降，亚低温组各时点肺泡灌洗液内TNF-α含量明显低于较常规组，且有统计学意义(P＜0.05)。IL-8含量在常规组和亚低温组皆呈上升趋势，但亚低温组在各时点含量显著低于常规组(P＜0.05)，详见表1。2 h内检测数据亚低温组和常规组差别不大，主要于亚低温缓慢降温，还未能开始亚低温有关。

3 讨论

亚低温目前被认为是保护缺血器官最有效的方法，也是脑复苏的重要措施之一，临床上已被广泛应用［1，2］。低温可防止或减轻缺血再灌注所致的组织损伤和继发的炎症反应，国内外对亚低温的治疗早有深入研究，亚低温对脑的缺血再灌注损伤中的脑保护作用较明确。Fred Rincon，MD［14］等通过临床多中心研究证明亚低温对患者是安全和可实行的，并能改善心脏骤停后脑复苏全脑缺血状态。Hanusch C，及Chin JY［11，12］研究表明，TNF-α 可刺激单核-巨噬细胞产生 IL-1β，并呈剂量依赖性，TNF-α也可诱导IL-8的产生，同时IL-1β也可诱导IL-8的产生，这些炎性细胞因子互相影响，形成网络效应，导致局部炎症的扩大，导致全身炎症反应。使用亚低温对于呼吸系统的影响在国外也早有报道和研究。90年代Villar等进行了一项前瞻性、对照的临床实验，将19位脓毒血症伴发急性肺损伤的患者随机分为两组，一组接受常规治疗，另一组接受常规治疗+亚低温(32～35℃)。结果显示亚低温显著降低患者的死亡率(67%:100%，P＜0.05)，心率，P(A-a)O2等。而两组氧耗量无明显差别，但低温组氧摄取量增加。Chin et al.一项研究发现亚低温能够抑制细胞的炎症反应。目前亚低温对ALI影响方面的研究仍处于起步阶段［13］，需要解决的问题很多，在将来ALI治疗中，综合运用机械通气、控制性亚低温、药物治疗可能将取得较好的疗效。与缺血－再灌注有关的急性炎症反应在继发性脏器功能损伤的作用已被日益重视，有较多研究［3，4］表明亚低温(32℃ ～35℃)有显著抑制CPR后脑缺血-再灌注损伤血浆中炎性细胞因子(TNF-α、IL-1β、IL-8)含量变化释放作用，减轻急性炎症反应［5，6］，对于减轻脑缺血损伤有很好的疗效。亚低温对缺血-再灌注后脑以外的其他脏器功能的保护作用也慢慢开始被人们所研究［7，15，16］。在这里，我们将开始研究的是亚低温对心肺复苏后急性肺损伤的作用。缺血-再灌注损伤引起的全身炎症反应是导致急性肺损伤(ALI)的病因之一。急性肺损伤(ALI)实质是全身炎症反应综合征和多脏器功能障碍综合征的肺部表现，炎性细胞因子起着重要作用。急性肺损伤(ALI)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是由多种炎性介质及效应细胞共同参与，并呈级联放大的瀑布样炎症继发性损伤与继发性弥漫性肺实质损伤，ARDS 是严重的 ALI［8，9，10，12］。亚低温理论上:①可降低机体代谢，减少机体需氧量，从而减轻肺负担，防止与呼吸机相关的肺损伤;②亚低温具有抑制中性粒细胞浸润，抑制氧自由基和细胞因子释放，抑制细胞凋亡，降低毛细血管通透性以及抑制血栓形成等诸多作用。本研究得出结论如下:1、亚低温有显著抑制CPR后缺血-再灌注损伤肺中炎性细胞因子TNF-a，IL-8的含量，证实了亚低温确实可以对缺血再灌注后肺损伤有一定保护作用，而这种保护作用可能是通过抑制或减少TNF-a等细胞因子在血及肺组织中的表达，减轻了TNF-a等细胞因子介导的肺部急性炎性反应和炎性损伤，减轻CPR后肺缺血一再灌注损伤，从而缓解了ALI的发生和发展，降低心肺复苏后急性肺损伤、ARDS的发生，提高心肺复苏及脑复苏成功率。亚低温的这些特性，使其在急性肺损伤治疗方面可能具有诱人的前景。目前亚低温疗法多试用于脑损伤、脑复苏的治疗及器官移植中，均取得明显效果。能否用于急性肺损伤及急性呼吸窘迫综合征的防治还有待进一步大宗的动物和临床实验。

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