改良POSSUM评分系统预测老年胃癌患者术后并发症发生率的价值

涂云忠 张坚 刘惠萍

有报道［1］基于生理和手术严重度对患者预后影响的POSSUM评分系统是一种判断手术死亡率和并发症发生率的评分方法，对普通外科、血管外科、胸科大手术的风险有较好的评估意义。为此，笔者根据老年胃癌患者的一些特点，对POSSUM评分系统进行了改良，并应用其对老年胃癌患者术后并发症预测，与实际术后并发症发生率相比较，以判断改良POSSUM评分的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2000年10月至2008年10月间手术治疗的老年胃癌患者117例，男72例，女45例，平均年龄(66.87±5.27)岁(60～86岁)。入院后完善12项生理相关指标检查，术前均行胃镜及上腹部低张CT检查明确诊断，其中腺癌53例，粘液癌29例，低分化癌21例，印戒细胞癌11例，重度上皮不典型增生3例。手术方式:D1 18例，D2 94例，D2+脾切除3例，胃空肠吻合2例;因出血行急诊手术2例。手术为同一组手术人员完成，均行全身麻醉。如术后出现发热(排除术后吸收热)、肺部感染、切口感染、出血、腹腔感染、腹腔出血、肝肾功能不全、心功能不全、胃瘫、脑梗死、深静脉血栓、吻合口瘘等均计为实际出现并发症率。

1.2 改良POSSUM评分系统 根据老年人及胃癌根治的一些具体情况，修改Copland等建立的POSSUM评分系统中的部分指标:在生理指标中反映心脏功能的指标较多，以反映术前营养状况的白蛋白来替代脉率。在手术侵袭度指标中以手术时间、根治程度和肿瘤分型代替手术种类、手术范围和恶性肿瘤三项，余指标不变，评分方法见表1。

1.3 资料分析与统计学处理 利用Copeland公式计数并发症率(R1):In［R1/(1-R1)］=-5.91+(0.16×生理系数)+(0.19×手术严重度)计算理论并发症发生数，利用SPSS 12.0对理论并发症发生数与实际发生数进行χ2检验;实际出现并发症患者的生理学评分和手术严重度评分行t检验。

2 结果

本组117例患者中，出现不同程度并发症的患者共35例(29.91%)，理论预测并发症发生患者应为为23例(19.65%)，实际和理论并发症发生率进行比较，差异无统计学意义(χ2=3.301，P=0.069)。利用改良后的POSSUM评分系统，对实际出现并发症和无并发症两组患者的生理学评分和手术侵袭度评分分别进行比较，结果显示，两组评分比较差异具有明显的统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 改良的POSSUM评分系统变量的计分方法

表2 实际出现并发症与无并发症患者的生理学评分和手术侵袭度评分结果的比较

3 讨论

随着人口的老龄化，老年人的胃癌发病数近年来呈上升趋势，而手术治疗是胃癌根治的主要手段。由于老年患者各脏器的功能处于代偿的边缘状态，加之肿瘤和手术的侵袭和打击，术后的并发症发生率和死亡率远高于青年患者。因此，术前对老年胃癌患者并发症的发生率进行评估，作好更有效的围手术期处理，对减少术后并发症发生率，提高手术效果，降低治疗费用及减少留院时间有一定的临床意义。

临床上有不少学者设计或改进了适合各专科患者的术后并发症发生率和死亡率的危险因素评分系统，如APACHE-II，ASA、SAPS 等，对于评估患者预后显示了较好的作用［2、3］。POSSUM评分系统是Copeland等从近50个指标中，经多因素分析筛选后，由12个生理学指标(包括年龄、心脏功能、呼吸情况、血压、脉搏、血红蛋白、Glasgow评分、白细胞计数、尿素氮、血清钾、血清钠、心电图)和6个手术侵袭度指标组成。其中因增加了一些与手术相关的指标，在判断手术侵袭度对患者预后的影响上与APACHE-II评分更有价值［4］。很多学者根据本专业的具体情况，对POSSUM的某些指标调整后进行临床用，也显示了较好的效果［5，6］。Prytherch 等［7］通过对POSSUM评分系统方程进一步效正，建立了P-POSSUM评分(Portsmouth-POSSUM)系统，认为对于术后死亡率的评估有着更高的准确性，更适合普外科的临床预测。但田志杰等［8］对POSSUM和P-POSSUM评分系统进行比较研究显示，P-POSSUM评分系统并不能显示更为有效。

POSSUM评分系统中反映心脏功能的指标较多，而脉率并不能反映心脏的更多功能性改变，有重复之嫌，术前白蛋白是反映患者营养状态的一个较好指标，且恶性肿瘤患者存在不同程度的蛋白质代谢紊乱，Onodera等提出的营养指数(PNI)中一个主要的指标就是术前白蛋白水平，马煜等［9］通过Cox分析表明术前白蛋白水平是胃癌患者预后相关的独立因素之一。而赵刚等［10］通过对131例行全胃切除的老年胃癌患者危险因素显示，手术时间和根治程度具有相对较高的危险度。肿瘤的大体分型虽然不是一个具体影响的指标，但在主观上可能给予术者在术中选择淋巴结清扫的范围，因而可间接地影响手术侵袭程度。

本研究根据普通外科以及老年胃癌患者的一些特点，对POSSUM评分系统中的脉率、手术种类、手术范围和恶性肿瘤等四项指标进行替换并量化赋值。利用改良后的POSSUM进行理论性的并发症预测，比较理论并发症发生率与实际并发症发生率，结果显示无统计学意义，说明改良后的POSSUM评分系统对于老年胃癌患者的手术并发症具有预测意义。而进一步的研究发现，出现并发症患者的生理学评分及手术侵度评分与未出现并发症的患者进行比较，两组数据均具有明显的统计学意义。显示了改良POSSUM评分对预测老年胃癌患者并发症具有一定的价值。

［1］Copeland GP，Jones D，Walter M，et al.POSSUM:a scoring system for surgical audit.Br J Surg，1991，78(3):355-360.

［2］Donati A，Ruzzi M，Adrario E，et al.A new and feasible model for predicting operative risk.Br J Anaesth ，2004，93(3):393-399.

［3］陈齐国.APACHE-II评分系统对严重烧伤病情评估价值初探.Chinese Modern Medical＆ Clinical，2007，6(1):26-28.

［4］Jones DR，Copeland GP，de Cossart L.Comparison of POSSUM with APACHE II for prediction of outcome from a surgical high-dependency unit.Br J Surg，1992，79:1293-1296.

［5］程晓桃，张文广，林姬.POSSUM评分系统的改良及预测高龄患者整形术后并发症发生率的应用广东医学院学报.2004，22(4).366-367.

［6］宁以才，张庆航.POSSUM及P-POSSUM对前列腺增生症手术治疗结果的预测.中国冶金工业医学杂志，2006，23(6):647-649.

［7］Prytherch DR，Whiteley MS，Higgins B，et al.POSSUM and Portsmouth POSSUM for predicting mortality:Physiological and 0perative severity score for the enumeration of mortality and morbidity.Br J Surg，1998，85:1217-1220.

［8］田志杰，杨勇，钮怡超，等.POSSUM和P-POSSUM评分评价肠内营养对胃癌根治术后并发症率和死亡率的影响.腹部外科，2004，17(4):212-214.

［9］马煜，曹利平，宋益锋，等.胃癌术前血清白蛋白水平的预后意义.中华消化杂志，2004 24(3):169-170.

［10］赵刚，詹文华，彭俊生，等.老年胃癌患者全胃切除的危险因素分析.中华胃肠杂志，2006，9(1):31-33.