人工肝支持系统治疗重型肝炎的临床研究

沈颖 盖鸿艳 朱同海

重型肝炎，肝细胞广泛变性、坏死、肝衰竭，患者病情危 重，病死率高，尤其是晚期重型肝炎病死率可达90%。肝脏具有强大的再生能力，在发生肝功能衰竭时，应用人工肝治疗技术，可暂时取代肝脏的部分功能，通过及时清除患者体内的毒素、血清中过高的胆红素和补充蛋白质、凝血因子等必需物质后，可使患者的肝细胞得以恢复功能，并使肝细胞再生。因此，人工肝治疗技术的应用在急、慢性肝功能衰竭的治疗方面取得了显著的疗效。本院利用人工肝支持系统(血浆置换)治疗重型肝炎，缩短了疗程，极大降低了死亡率，为各类肝衰竭患者带来了生机。血浆置换具有自动化程度高，操作简单，安全可靠的特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 76例对象，为本院住院患者，诊断均符合第十次全国病毒性肝炎与肝病会议制订的病毒性肝炎防治方案。人工肝血浆置换治疗组36例，其中男28例，女8例，年龄最小17岁，最大57岁，平均为40.9岁。慢性重型肝炎30例，亚急重型肝炎6例。治疗前凝血酶原活动度平均为30.3%，平均胆红素559.9 μmol/L，胆碱酯酶3528 μmol/L，平均凝血酶原时间24.7 s。对照组40例，其中急性、亚急性重型肝炎11例，慢性重型肝炎29例，两组患者治疗前基本情况相似，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 内科基础治疗 所有患者均给予积极的内科治疗包括促肝细胞生长素、谷胱甘肽、甘利欣、能量和剂、人血白蛋白、及纠正电解质紊乱等。

1.2.2 人工肝治疗 应用北京伟力新世纪科技发展有限公司，WLXGX-888血液净化人工肝支持系统。人工肝支持系统治疗采用血浆置换方法。血浆置换每次置换量为3000～4000 ml;抗凝剂的应用，根据病情选用普通肝素或小分子肝素，并根据凝血酶原活动度给予适量调整;在治疗过程中为了防止因大量输入血浆而至过敏，术前(中)给予地塞米松10 mg，同时给予10%葡萄糖酸钙20～30 ml，补充因输入血浆而消耗的钙离子，以预防过敏。治疗中连续进行心电、血压监护，密切观察病情变化及静脉压数值。每次人工肝治疗前、后要采取静脉血检测患者肝功，凝血功能状况。根据胆红素的反弹趋势进行预后判断及是否进行下次人工肝治疗。如第一次人工肝治疗后胆红素反弹较快，可在第一次人工肝治疗后2～5 d进行第二次人工肝治疗。36例患者接受血浆置换治疗92人次，每例患者治疗2～5次，平均2.89次。

1.3 观察项目 观察治疗前后临床症状、体征。实验室检测血清总胆红素、转氨酶、凝血酶原时间、凝血酶原活动度、胆碱脂酶、白蛋白等及平均住院天数。

1.4 疗效判断 用综合标准进行疗效评判。显效:肝功能衰竭症状明显改善，黄疸、腹水、出血倾向等显著减轻，肝性脑病改善，电解质紊乱纠正，肾功能改善，总胆红素下降50%，凝血酶原活动度提高10%以上。好转:肝功能症状、体征、肝性脑病好转，总胆红素下降30%，凝血酶原活动度提高10%以内。无效:肝功能衰竭症状、体征、肝性脑病无变化或继续加重，肝功能损坏严重，凝血酶原活动度变化不明显，病情恶化或死亡。

1.5 统计学方法 采用χ2检验和t检验。

2 结果

2.1 临床症状、体征 人工肝治疗后多数患者临床症状都明显改善，表现为精神好转，乏力、腹胀及消化道症状明显减轻，但晚期患者改善不明显。伴有肝性脑病者有9例，3例Ⅰ～Ⅱ级肝昏迷者治疗后症状消失，4例Ⅱ～Ⅲ级患者降致Ⅰ～Ⅱ级，1例Ⅲ～Ⅳ级患者无改善，1例Ⅱ～Ⅲ级肝昏迷加深至Ⅲ～Ⅳ级。

2.2 血浆置换治疗前后实验室检查结果见表1。

表1 血浆置换治疗前后肝功能、PT比较(±s)

表1 血浆置换治疗前后肝功能、PT比较(±s)

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2.3 疗效分析 人工肝支持系统治疗亚急性重型肝炎6例，临床治愈好转4例，死亡2例，存活率为66.7%。治疗慢性重型肝炎30例，临床治愈好转18例，自动出院10例，死亡2例，存活率为60%。治疗组存活率为61.1%，显著高于对照组(23.8%，P ＜0.01)，见表2。

表2 血浆置换治疗重型肝炎疗效分析(例，%)

2.4 不良反应 血浆置换治疗总体上是安全的，少数不良反应多与血浆过敏有关。本院36例患者92人次血浆交换治疗中发生寻麻疹样皮疹3例，2例收缩压一度下降＜90 mm Hg，经加用抗过敏药物后，BP迅速回升。另有2例下肢静脉插管后引起下肢浮肿，及时拔出导管症状迅速缓解。在肝功能损害较严重，凝血酶原时间明显延长者，易引起插管处渗血，治疗时应注意肝素剂量，以减少渗血的危险，必要时可在血浆置换治疗结束时加用鱼精蛋白抵抗肝素的作用。另需要注意插管处局部的清洁消毒以防感染。

3 讨论

重型肝炎是肝实质大量坏死而引起的一组严重的临床综合征，以肝功能衰竭并累及肝外其他重要脏器为其主要特征，其并发症多，治疗难度大，传统的内科综合基础治疗，其死亡率仍然很高。肝移植能从根本上治疗肝衰竭，但供肝来源有限，技术难度大，费用昂贵，使临床应用受到很大限制。故人工肝治疗技术的开展就成为一种新的辅助治疗手段。为患者机体内环境的稳定，促进肝细胞的再生和肝功能的恢复赢得了时间。在人工肝治疗中，血浆置换术是目前应用最多的疗法，其安全、有效性已被广泛认可。重型肝炎患者肝功能衰竭，其合成代谢功能严重障碍，白蛋白、凝血因子等必需物质合成明显减少，而体内胆红素，血氨，内毒素等毒性物质增多，导致机体内环境紊乱，造成肝细胞再生及功能修复障碍，残存的肝细胞继续大量坏死，形成恶性循环。人工肝血浆置换术不仅可清除体内中小分子代谢毒素，还能清除与血浆蛋白结合的大分子物质如内毒素，同时又补充了体内缺乏的白蛋白，凝血因子以及调理素等生物活性物质，能迅速改善内环境，阻断有害物质加重肝损害的恶性循环，为肝细胞的再生修复创造条件。本组病例临床观察，置换3000～4000 ml大量新鲜血浆可以显著降低胆红素，转氨酶，显著改善凝血功能，提高凝血酶原活动度。应用综合内科治疗联合人工肝支持系统治疗各种类型的重症型肝炎，与传统的保肝治疗相比，明显提高了救治的有效率，降低了死亡率，患者住院时间明显缩短，使患者早日康复。

［1］中华传染病与寄生虫病学会人工肝学组.人工肝支持系统的适应证、禁忌证和疗效判断.中华肝脏病杂志，2002，10(6):405.

［2］周霞秋.重型病毒性肝炎/杨志寅.内科危重病诊治.人民卫生出版社，2000:563.

［3］潘兴南，王崇国，陈丽娟，等.人工肝治疗重型肝炎的临床研究.临床肝胆病杂志，2003，19(2):155.

［4］段钟平.人工肝脏治疗学，2002.