剖宫产2484例指征回顾性分析

唐艳琼

剖宫产术是处理难产和高危妊娠的重要方法之一，可有效降低高危孕妇和围生儿的病死率，近年来随着剖宫产技术提高，手术时间缩短，手术损伤、感染等显著减少，麻醉和抗生素的应用，剖宫产的安全性极大地提高，使得剖宫产率逐年升高，近年来我国多数医院在40% ～60%［1］。这样使得剖宫产的适应证超过医学指征的范围，手术指征掌握不严，不仅不能收到预期效果，反而造成远期影响，故本文通过对本院2年间剖宫产指征的统计分析，分析剖宫产率上升的原因，探讨降低剖宫产率的有效措施和对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月至2009年12月分娩总数4134例，其中剖宫产2484例，剖宫产率为60.09%，产妇年龄19～44岁，孕周32～44周，初产妇3589例(占86.82%)，经产妇545例(占13.18%)。

1.2 方法 对剖宫产指征及相关因素进行回顾性分析，凡是无明显医学剖宫产指征者归纳为社会因素剖宫产(如高龄初产、巨大儿、珍贵儿、孕妇对分娩的恐惧、迷信思想择吉日时辰、医学掌握指征不严等)，如同一病例有多种因素并存，则以主要因素指征进行统计。

1.3 统计学方法 使用EXCEL软件进行统计学分析，计算相应的构成比和率。

2 结果

2.1 剖宫产率 2008年1月至2009年12月期间，剖宫产率由59.52%上升至60.67%，平均剖宫产率达60.09%，呈逐年上升趋势。

2.2 剖宫产指征及构成比 胎儿窘迫、社会因素为剖宫产主要指征，其次为头盆不称(包括骨盆狭窄、相对头盆不称、胎方位异常及巨大儿)、胎位异常、羊水过少、脐带绕颈、妊娠合并症、疤痕子宫、胎盘因素等，见表1。

表1 2008年1月至2009年12月剖宫产指征及构成比例(例，%)

2.3 剖宫产母儿并发症 在2484例剖宫产中，产后出血162例，其中输血31例，术中切除子宫2例，晚期产后出血5例，腹部切口愈合不良25例，新生儿Apgar评分＜7分17例，无一例孕妇及新生儿死亡。

3 讨论

近年来，随着剖宫产技术的提高，剖宫产的使用在一段时间内使母婴病死率明显下降，然而过高的剖宫产率不但不能进一步降低围生儿病死率，反而提高了新生儿的患病率［2］。因为在分娩过程中，经过产道的挤压和刺激作用，可减少新生儿湿肺及吸入性肺炎的发生。阴道分娩的新生儿IgG含量明显高于剖宫产儿，免疫功能较剖宫产儿明显增强［3］。剖宫产除手术本身的危险外，还有许多并发症和后遗症，其产后出血率高，易导致腹腔、子宫粘连，慢性腹痛等。

3.1 胎儿窘迫 本文显示，胎儿窘迫占剖宫产数的27.77%，居剖宫产指征首位。胎儿心率变化是了解胎儿宫内有无缺氧和缺氧程度的重要指标，由于对胎儿产前、产时监测技术的提高，B超以及持续胎心监护的广泛应用，使胎儿窘迫的诊断率明显提高。实际上部分病例存在诊断过度，仅凭一时的胎心率变化或单纯的胎心监护结果异常而做出诊断存在一定误差，还应结合孕周、胎动、胎盘测定、羊水情况、胎儿生物物理评分、胎儿头皮血pH值、产程进展等多项指标动态观察，综合分析。医生对于胎儿窘迫的孕妇应根据具体情况决定分娩方式，对产前即有胎盘功能不全、头位难产等而出现的胎儿窘迫，应及时行剖宫产术，以减少新生儿窒息的发生。在产程中医生应对母儿情况进行深入了解，在予以给氧、改变体位、合理用药等治疗同时，还应严密观察，正确诊断胎儿窘迫，严格掌握手术指征，力求做到既不盲目增加剖宫产率又不延误治疗，降低胎儿窘迫为指征的剖宫产率。

3.2 社会因素 社会因素在剖宫产指征所占的比例呈逐年上升趋势，庞淑兰等［4］研究发现，剖宫产指征中，社会因素呈逐年上升趋势。从1999年的4.18%上升到2004年的38.81%，2002年后持续高居第1位。本院社会因素剖宫产占20.61%，且有逐年增加趋势。分析原因主要有:①产妇及家属对自然分娩和剖宫产缺乏科学的认识，担心阴道分娩时间相对较长而引起胎儿窘迫、新生儿窒息，加上难以忍受分娩时的阵痛，而拒绝阴道试产;有一些孕妇及家属对剖宫产的认识不够，对阴道分娩过程中承担的风险不能完全理解，认为胎儿通过阴道挤压会对颅脑产生影响，给胎儿智力造成影响，不利于优生，甚至有封建迷信思想作怪，择日选时等而主动要求选择剖宫产结束分娩;②作为医方为了减少风险，避免医疗纠纷而将剖宫产指征放宽，在一些医院剖宫产已取代产钳、臀牵引、胎头吸引等阴道助产分娩方式。医疗纠纷的增加和医患关系的紧张，使产科医生承受很大的压力，迫于压力而放宽了剖宫产指征，致剖宫产率不断上升。

3.3 头盆不称 明显骨盆狭窄是剖宫产的合理指征，而相对性头盆不称则比较模糊而灵活，一方面由于巨大儿比例增多造成相对性头盆不称的机率增加;另一方面，部分头盆不称标准掌握不够严谨，相当一部分暂时的枕横位、枕后位，因为产力不足，产妇疲劳、试产时间不足，而被冠以相对性头盆不称的诊断上了手术台。只有加强责任心，认真观察产程进展，充分估计胎儿大小，提高助产技术，加强对难产的处理，提高其成功率，是降低剖宫产率的重要保障之一。

3.4 疤痕子宫 随着剖宫产指征的变化及手术率的增加，再次剖宫产占剖宫产指征的比例也逐年上升，本院近2年来疤痕子宫234例，仅19例顺利阴道分娩，疤痕子宫剖宫产率占91.88%。有文献报道，二次剖宫的腹直肌粘连发生率为25.8%，大网腹粘连发生率13.5%，腹膜、膀胱腹膜返折粘连发生率均为15.7%，合计为31.4%［5］。疤痕子宫剖宫产的原因主要有:孕妇及家属不愿意承担子宫破裂的风险，拒绝阴道试产;医生的倾向性，由于医患关系紧张，医生亦不愿意承担阴道试产的风险;还有一部分孕妇要求剖宫产同时行输卵管结扎。其实有文献报道，有一次剖宫产的产妇阴道试产成功率高达80% ～85%［6］。对于疤痕子宫中上次剖宫产非骨盆原因，间隔2年以上，详细询问上次手术后恢复情况可予以阴道试产，但必须严密观察产程。

综上所述，剖宫产率不是一个单纯的医疗问题，而是一个复杂的社会问题。做好孕期宣教，使孕妇及家属树立自然分娩的信心;加强围产期保健，指导孕妇合理膳食，科学营养，适当运动;更新服务理念，开展无痛分娩、导乐分娩，消除孕妇的恐惧心理;避免社会因素的干预，重视产程观察，正确处理难产，熟练掌握阴道助产技术，严格掌握剖宫产指征，提高产科质量;只有改善医疗环境，加强医患沟通，加大健康教育力度，宣传剖宫产的适应证及并发症及阴道分娩的好处，才能逐步降低剖宫产率。

［1］王见群，郑淑敏，李爱阳，等.剖宫产2391例指征分析.中国实用妇科与产科杂志，2008，7(24):535.

［2］王文秀.剖宫产儿综合症的形成及防治.中国实用妇科与产科杂志，2002，16(5):276.

［3］施玲，刘燕.剖宫产率上升的原因分析与对策.中国现代医生，2009，1(47):153.

［4］庞淑兰，李学军，薛玲，等.剖宫产指征变化及剖宫产率升高因素的分析.中国妇幼保健，2007，22:873-875.

［5］马彦彦，祝新利，董悦，等.不同术式剖宫产术的二次开腹手术时盆腹腔粘连情况比较.中华妇产科杂志，2005，11:729-731.

［6］杨鹂.现代实用剖腹产术与亲钳术(修订版).中国医药科技出版社，1999:137.