医生制定剖宫产决策的影响因素

许凤

剖宫产手术是当前产科领域中常见而又重要的手术，用于帮助不能或不宜经阴道分娩的产妇娩出胎儿，在解决难产、胎儿宫内窘迫、臀位等方面具有不可替代的作用，剖宫产在保障高危产妇和胎儿安全方面发挥了很大作用［1］。因此，对不同级别医院产科医生对剖宫产的相关知识的了解程度、对剖宫产的态度和对剖宫产采取的行为进行调查研究，探讨其对剖宫产的影响，从而为制定和实施控制剖宫产率的干预措施提供科学依据和新思路。

1 材料与方法

1.1 一般资料 2007年1月至2009年10月收集的岳阳市岳阳楼区洛王社区卫生服务中心医生，共9例，均为女性，年龄在23～51岁之间，平均年龄(35.06±6.72)岁。

1.2 调查方法 采用的医生剖宫产知识、态度、行为调查表进行问卷调查。调查表经小范围预调查后，加以适当修正。问卷内容主要包括:①一般情况，包括性别、年龄、教育水平、婚姻状况、工作年限等项目。调查表前加指导语，强调保密性和真实回答;②对剖宫产的认知(分娩知识、剖宫产利弊知识)、态度和采取的行为等。相关知识题11道，态度题10道，行为题9道，对相关知识题11道、态度题10道按选项“肯定是”、“大概是”、“不确定”、“大概不是”、“肯定不是”分别赋分值、值为5到1分，其中态度题中的第5，8，9为反向选项;行为题9道按“经常”、“有时”、“偶尔或无”分别赋分3到1分;最后将各相应选题相加得到知识、态度和行为的总分，得分越高表示知识掌握程度越好、正向态度或行为状况好。问卷回收率为100%。

1.3 统计学方法 所有数据用SPSS 11.5软件包进行统计学分析。采用t检验，以P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

调查显示，临床工作中，87.1%的医生基本会严格按照剖宫产指征选择分娩方式，在工作中，83.9%的医生主动加强产前保健，以减少巨大儿和臀位的发生率;79.0%的医生开展导乐陪产和无痛分娩。但是有16.2%的医生曾经建议孕妇剖宫产比顺产更好，对于对可剖可不剖的病例，77.4%医生会经常建议其自然分娩，在孕妇要求剖宫产而无医学指征时，90.3%的医生可以经常通过解释劝说其自然分娩，但是也同样有74.2%的医生发现这样的现象:即尽管经过解释，孕妇仍坚持要求剖宫产。有22.6%的医生曾经因坚持实施自然分娩遭遇产妇或家属的指责，甚至陷入医疗纠纷;因此，为了避免可能的医疗纠纷，87%的医生会宁愿选择剖宫产术。见表1。

表1 剖宫产相关行为(%)

医生剖宫产决策影响因素分析如表2所示。进一步了解14个影响产科医生决策因素，将其做主成分分析。前三个主成分的特征根大于1分别为4.100，2.849，1.011，所能够解释数据变异的累计贡献率达到77.206%所以选取前三个主成分分量，并采用四次方最大化的因子旋转法，使得前三个主成分分量能够在相应的因素上有较大的因子载荷，如“难产并发症的影响”、“难产医疗纠纷影响”在第一主成分上的因子载荷分别为0.804，0.848，所以可以称第一主成分分量为后果因素;孕妇直接认识医生、医院对孕妇产前监测在第二主成分上的因子载荷分别为0.920，0.896，可以称为孕妇因素;同级医师的影响、上级医师的影响在第三主成分上的因子载荷分别为0.851，0.830，可以成同事因素。将相应三个主成分分量的主成分得分给予保留以做后续的统计分析。由此可见:医生在做出剖宫产的决策时易受到后果因素(即难产并发症的影响、难产医疗纠纷影响)、孕妇因素(孕妇直接认识医生、医院对孕妇产前监测)以及同事因素(同级医师的影响、上级医师的影响)等因素的影响。

表2 医生剖宫产决策影响因素分析(%)

3 讨论

在医疗安全上，69.4%的医生认为在阴道分娩的可能风险上，缺乏必要的法律法规保障，这也迫使有些医生在孕妇及家属提出剖宫产时，对阴道分娩存在顾虑。也有38.8%的医生认为同意产妇要求的剖宫产，可以减少不必要的医疗纠纷。世界上每年大约有9000例与医疗问题诉讼有关的案例，其中有600例与产科有关［2］。这种灾难性的影响使主管医师和下级医生及医院采取防卫性的态度，即更多的手术处理，更少机会尝试阴道试产的有效性。国内产科界也有同感，一旦出现与先天有关而与医技无关的出生缺陷时，医务人员不但人身安全难以保障，而且相关医生和医院要付巨额赔款，并带来无休止的纠纷。就经济收入上，91.9%的医生不认为剖宫产的决策制定与其经济收入的考虑有关。就加强医务人员及孕产妇剖宫产知识的培训方面，医生绝大多数持非常必要的肯定态度。在对医生行为的调查中，我们发现，临床工作中，87.1%的医生基本会严格按照剖宫产指征选择分娩方式，但也有12.9%的医生存在着指征人为扩大的情况。随着围产期保健观念的更新，产妇和胎儿位于同等重要的地位，臀位、羊水过少，胎窘、巨大儿等也成为剖宫产的主要指征。在工作中，83.9%的医生主动加强产前保健，以减少巨大儿和臀位的发生率;79.0%的医生开展导乐陪产和无痛分娩，这说明大多数医生都积极采取措施使孕妇倾向行阴道分娩，降低剖宫产率。对于对可剖可不剖的病例，77.4%医生会经常建议其自然分娩，但是也有16.2%的医生曾经建议孕妇剖宫产比顺产更好。在孕妇要求剖宫产而无医学指征时，90.3%的医生会通过解释劝说其自然分娩，但是也有74.2%的医生发现这样的现象:即尽管经过解释，孕妇仍坚持要求剖宫产。据报道，西方发达国家剖宫产率持续升高，被调查者孕产妇中有10.0%的孕妇不加考虑地要求剖宫产，39.0%的孕妇表示与产科医生讨论后选择剖宫产分娩［3］。这表明产科医生的要求对产妇选择非必须剖宫产有显著的影响。本研究中发现多数孕妇在经产科医生解释后仍愿意选择剖宫产，这一方面与孕妇本身对采取剖宫产的相关知识不足有关，另一方面与产科医生的解释不足或采用的方式方法有关。研究还显示，22.6%的医生曾经因坚持实施自然分娩遭遇产妇或家属的指责，甚至陷入医疗纠纷;因此，为了避免可能的医疗纠纷，87%的医生会宁愿选择剖宫产术。这与国外研究一致，国外研究显示，在没有任何剖宫产指征的情况下，近60%的产科医生会最终赞成孕妇要求的剖宫产，这也是剖宫产率上升的主要原因［4］。

为明确医生做出剖宫产决策时受到的影响，本研究对可能的影响因素进行了调查，结果表明影响医生剖宫产决策的主要因素为:难产并发症的影响，孕妇要求剖宫产，孕妇家属要求剖宫产，难产医疗纠纷影响，上级医师的影响，非临床性因素，医院产前监测水平，同级医师的影响，孕妇直接认识医生等。进一步对14个影响产科医生决策因素做主成分分析，结果显示医生在做出剖宫产的决策时易受到后果因素(即难产并发症的影响、难产医疗纠纷影响)、孕妇因素(孕妇直接认识医生、孕妇接受医院产前监测)以及同事因素(同级医师的影响、上级医师的影响)等因素的影响。可见，孕妇难产导致的并发症以及因此引发的医疗纠纷是困扰医生制定的决策的主要因素，这与我们报道的38.8%的医生认为“同意产妇要求的剖宫产，可以减少不必要的医疗纠纷”这一态度相一致，进一步提示医疗纠纷的规范合理解决己成为目前有待解决的公共社会问题。孕妇因素对产科医生制定决策的影响主要表现在直接认识医生以及接受医院产前监测水平两方面，这可能与由于孕妇直接认识医生，导致一旦孕妇或家属决定进行剖宫产时，医生更难以通过常规的健康教育、孕期宣教等措施来劝说或建议孕妇实施自然分娩，从而导致了非必须剖宫产的增加。医疗工作执行严格的三级医师查制度，上级医师以及同级医师的建议等同事因素必然也在一定程度上影响到医生制定分娩决策。

［1］黄醒华.对剖宫产术的思考.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(7):385.

［2］石一复.国内外剖宫产率的演变现况及对策.现代实用医学，2005，17(11):661-662.

［3］田大彤，杨际春.剖宫产率升高原因分析及对策.中国妇幼保健，2006，21(12):1640-1641.

［4］徐建平，罗慧娟，罗小青，等.自愿要求剖宫产孕妇58例术前心理状态分析.中国实用妇科与产科杂志，2004，20(2):101-102.