公立医院医疗质量控制效率原因研究——基于管理控制理论视角

朱 宇 尚高岭

（新疆财经大学会计学院 新疆 乌鲁木齐 830000）

公立医院医疗质量控制效率原因研究
——基于管理控制理论视角

朱 宇 尚高岭

（新疆财经大学会计学院 新疆 乌鲁木齐 830000）

本文依据所设计的内控体系，对新疆地区50家公立医院的行政和财务工作人员进行问卷调查并对调查结果进行了分析。调查发现：医院医疗质量管理控制目标实现水平处于“一般”状态，医疗质量管理控制的完善程度与医疗质量控制目标显著正相关；医疗技术管理控制和环境控制基本与医疗质量控制目标正相关；护理质量管理与医疗质量控制目标具有正相关关系；而全程医疗质量与安全管理和主要专业部门医疗质量管理与医疗质量控制目标都存在不显著的负相关关系。

医疗质量 管理控制 实证分析

一、引言

医疗质量评价是医疗质量管理的重要一环，也是一项复杂的工作。目前国内医疗质量评价方法主要包括：一是医院评审，重点是医疗质量和医疗安全的管理和改进，核心是引导医院向重质量、重安全、重服务、重绩效的方向发展，为病人提供优质的医疗服务；二是综合评价法，这是目前运用最广泛的医疗质量评价方法，包括秩和比法、指数法、TOPSIS法、模糊综合评判法、层次分析法等方法，由于统计学原理不同，各种综合评价方法各具特色，各有利弊，有其各自的适用范围，在实际应用时应注意；三是病种质量评价，评价内容主要包括一般情况分析、费用分析、住院日分析等；四是顾客满意度评价，包括门诊患者和住院患者，内容包括医院基础设施、技术质量、责任心等方面；有单独对医务人员满意度评价，内容包括工作、报酬、晋升、认可、工作条件等方面。本文依据《医院管理评价指南（2008版）》的要求并结合公立医院管理控制的特点，探讨公立医院医疗质量管理控制体系，促进我国公立医疗机构的医疗质量管理体系持续健康的发展。

二、研究设计

（一）公立医院医疗质量评价指标的选择 理论上将医院整体质量指标分为诊断质量指标和医疗质量指标。前者主要包括门诊与出院诊断符合率、入院与出院诊断符合率等。后者则主要包括治愈率、好转率、病死率等指标。医疗质量评价指标从数据来源上可以分为基础质量指标、环节质量指标和终末质量指标。基础质量指标主要是用来考核医疗机构在人、财、物方面投入数量的多寡和质量的高低。环节质量指标主要是从操作流程上来衡量具体操作行为的合理性和适宜性，这是质量控制的重要内容，属于事中评价的范畴，包括入院三日确诊率、手术前后诊断符合率、消毒合格率、基础护理技术操作符合率、检出率、阳性率等指标。终末质量指标是在医疗工作完成后对数据资料进行分析评价的指标，这属于传统的事后评价指标，各种医学指标构成终末评价的主体。如出入院诊断符合率、院内感染率、治愈率、病死率等。终末指标具有真实性高、客观性强的特点。医疗质量评价旨在对医疗服务的全过程作出客观、准确的评价，而不只针对某一侧面作出绩效总结。医疗服务质量的高低并不表现在治疗结果上，服务提供过程的质量直接决定了医疗服务的最终质量。故医疗质量应辐射到医院管理质量、门急诊质量、护理质量、医技质量、医疗服务质量、病房质量等各个具体工作流程之中。现有医疗质量评价指标往往只单纯注重医学指标的应用，主要倾向于对医疗的终末质量进行评价，这在一定程度上能反映医疗机构的医疗水平的高低。但这只是一种粗放型评价模式，评价只停留在“黑猫白猫”层次上，缺乏对出现同样结果的过程的适宜性的分析，没有对投入产出进行经济学方面的考核，注重量的高低，而忽视质的提高。环节质量管理是提高医疗质量、消除薄弱环节的重要手段，亦是医院全面质量管理的重要一环，而缺少对环节质量的评价正是现有评价体系的弱点所在。有鉴于此，本文以管理控制理论为基础，依据医疗质量评价与监管的博弈分析和机制构建（王丙毅，2008）和医疗质量信息利用框架设计和实证研究（扬帆，2005）的研究成果设计医疗质量评价指标如下：以患者对医院服务环境的满意度和医德医风建设状况作为评价医疗基础质量的指标；以患者对医院护理工作的满意度、医疗事故控制情况、科研成果的应用情况和患者对医院诊疗工作的满意度四个指标衡量医疗环节质量；以急重症患者得到治愈情况、患者对主治医师的满意度和对医疗技术的满意度作为评价医疗终末质量的指标。

（二）研究假设 我国绝大多数公立医院没有建立理事会（董事会）决策机构，是行政主管部门或出资人直接任命院长，无法实现理事会作为重要权力制衡和科学决策的作用。有学者认为公立医院所具有的灵活性是相对的（Salamon，1994）。随着规模和复杂性的增加，同样易受那些反应迟钝、行动缓慢、墨守成规的官僚主义的影响。就我国公立医院而言，存在着管理层在职业管理上素质不高、人员老化、任命行政化等普遍现象，造成了医院在医疗治疗质量管理上只是流于形式，对相关规定的实际执行效率很低。根据以上分析，本文提出假设：

假设1：医疗质量管理组织控制效率与医疗质量控制目标实现程度呈正相关关系

全程医疗质量与安全管理和持续改进要求医院制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。逐步完善各类会诊制度，医师外出会诊严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》，建立起医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。根据以上分析，本文提出假设：

假设2：医院对医疗质量与安全管理控制的遵循情况与医疗质量控制目标实现程度呈正相关关系

在医疗技术管理上，要建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。在医疗技术风险预警机制上，要制定和完善医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险。在科研过程中，科研项目的医疗技术必须符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全，不得应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。根据以上分析，本文提出假设：

表1 医疗质量控制指标的信度分析

假设3：医院对医疗技术管理控制的遵循情况与固定资产控制目标实现程度呈正相关关系

医院专业部门主要包括非手术科室、手术科室、门诊、急诊、重症监护病房、感染性疾病科、临床检验、病理、医学影像、介入诊疗和血液净化等，这些部门的质量控控制是医院医疗控制的核心内容，直接决定着医院的整体医疗水平。由此提出假设：

假设4：专业部门医疗质量管理控制的强度与医疗质量控制目标实现程度呈正相关关系

医院护理质量，而护理质量的好坏取决于医院护理管理组织的健全与否、护理人力资源是否充分，护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案的合理性以及临床护理、急重症患者护理等。这些控制的好坏会给患者留下深刻的印象因此，可提出如下假设：

假设5：护理质量管理控制与医疗质量控制目标实现程度呈正相关关系

（三）样本选取和数据来源 本研究采用的是问卷调查法，属于自治区课题项目。经实地调研和参考相关文献后，建立研究架构，并依据卫生部于2008年印发的《医院管理评价指南》的第二部分医疗质量管理与持续改进设计正式问卷，针对新疆地区50家公立医院的管理人员和财务人员，进行正式问卷的实测，于2009年12月份，由新疆审计厅协助发放问卷200份，回收问卷70份，其中有效问卷计43份，有效问卷回收率为21.5%。满足调查研究中样本回收率不低于20%的要求。考虑到研究资料的需求与答卷者的意愿及问卷回收难易，本研究问卷设计力求精简，分成如下两个部分：第一，公立医院整体内部控制现状。这部分主要是问卷填答者对医院整体内部控制目标实现状况的评价，包括内部控制环境、风险评估、控制措施、信息与沟通及监督五个维度，共纳入了36个指标。其中控制环境包括7个项目；风险评估包括4个大项，分为10个小项提问；控制措施分为6个大项，9个小项提问；信息与沟通包括6个项目；监督监控包括4个项目。衡量方式采用利克特（Likert）五点尺度，即很好（5分）、较好（4分）、一般（3分）、较差（2分）、很差（1分）五个选项，填答者可以依据自身感知到的实际状况勾选。第二，公立医院医疗质量控制的调查。这部分主要是问卷填答者对医院医疗质量管理控制要素的评价，这里根据《医院管理评价指南2008版》的要求，将对医疗质量的管理控制概括为医疗质量管理组织、全程医疗质量与安全管理、医疗技术管理、主要专业部门医疗质量管理和护理质量管理五个方面。问卷共纳入了25个项目。其中医疗质量管理组织包括2个项目；全程医疗质量与安全管理和持续改进包括4个项目；医疗技术管理包括4个项目；主要专业部门医疗质量管理包括8个项目；护理质量管理包括7个项目。衡量方式与医院整体内部控制相同。同时，本文依据所设计的问卷进行信度检验，结果如（表1）所示。可以看出，医疗质量控制指标的Cornbach’s@值为0.974，表明对医疗质量控制环境较好。另外，除了y3和x7问项删除后可以提高信度系数外，其它删除任何一个问项，a系数均会下降（如删除Xl问项后，a系数会由0.974下降至0.969），反过来说明，增加该问项可以使得量表信度提升。因此，从信度来看，所有的指标问项均可予以保留（由于此问卷信度水平非常高，y3和x7问项的影响可不予考虑）。

（四）变量定义和模型建立 本文解释变量包括：医疗质量管理组织、全程医疗质量与安全管理、医疗技术管理、主要专业部门医疗质量管理和护理质量管理，分别以ZZZL、AQZL、JSZL、ZYZL、HLZL表示上述五个解释变量。本文以医疗质量控制措施为对象，研究影响医疗质量管理控制因素，根据前文对相关部门规定的分析，医疗质量不但与管理组织体系密切相关，与各业务部门管理控制密切相关。另外，可能还与医院的整体控制环境和社会效益相关，有鉴于此，考虑以下控制因素：第一，医院内部控制环境：医院整体控制环境是由医院治理制度和文化氛围等因素塑造的，控制环境的好坏对医疗质量控制有导向性作用。第二，医院社会效益：医院属于公共服务部门，监管部门和社会对公共部门的评价往往以其带来的社会效益为标准，所以，社会效益好的医院也是对较高医疗质量水平的反映。所以，本文对上述因素都设置为控制变量予以处理。以HJ和XY表示控制变量。被解释变量以YLZL表示。为了分别考察核心变量与次要变量对医疗质量的影响程度，依据管理控制理论本文建立如下模型分别进行回归。

三、实证结果分析

（一）描述性统计 从（表2）可以看出，被解释变量的均值和中位数分别为3.7752和3.7778，说明新疆有一半以上的公立医院的医疗质量控制目标都处于中上等水平，这与现实中的状况不太一致。由解释变量的均值可以看出，专业部门医疗质量控制（ZYZL）为3.8110，说明此项控制水平处于中上等水平；医院控制环境（HJ）和社会效益（XY）分别为3.8538、3.7608，说明医院有较好的文化环境和社会名誉；从中位数上可以看出，专业部门医疗质量控制（ZYZL）为3.750，说明有一半以上的医院在专业质量控制方面处于较高水平；医院控制环境（HJ）和社会效益（XY）分别为3.8571、3.8571，说明有一半以上的医院的控制环境和社会效益都处于较好水平。

（二）回归分析 （表3）中的回归结果显示：三个模型的模型的Adj-R2都在70%以上，F值都在1%水平下显著，说明模型高度拟合数据信息；由DW统计量和VIF值可以看出变量不存在自相关和多重共线性。模型一中只有护理质量（HLZL）变量与医疗质量控制目标呈显著正相关关系；模型二中的医疗质量管理组织变量和护理质量变量与医疗质量控制目标显著正相关；在模型三中专业部门医疗质量控制与医疗质量控制目标显著正相关；同时还可以看出，在模型一和模型二中医疗质量与安全管理控制变量与医疗质量呈负相关关系。以上结论说明公立医院对医疗质量控制的核心仍然是专业部门医疗质量的控制；其次也能更改加强对护理质量的控制，然后再逐步改善对医疗质量管理组织的控制，造成这种结论的原因可能是公立医院着管理层在职业管理上素质不高、人员老化、任命行政化等普遍现象。而对于医疗质量与安全管理控制变量与医疗质量呈负相关关系的结论，可能是由如下原因造成：第一，背离社会宗旨的商业化倾向。在此方面较为突出是医疗收费问题。目前医疗服务的价格被行政性压低，而相应的财政拨款和补贴不但没有提高，反而有不断减少的趋势。上述现状导致医院为摆脱经济压力而不惜违背公益和公立之宗旨，以药养医、重复检查等有悖医德的事件屡见不鲜，这方面的负面影响已经成为医院改革不可回避的重大问题之一。另外，许多公立医院为了依靠政府的行政力量和优惠政策，产生了严重的寻租行为，不但将大量资源耗费于对政府的寻租过程中，也背离了公立医院作为第三部门的独立性质。第二，治理结构的缺失或混乱。从委托代理理论和组织治理理论出发，医院必须建立起清晰合理的治理结构，方能保证权力的制衡和决策的科学。目前，发展中国家的许多公立医院治理结构混乱不堪，没有层次清晰的授权制度，体现不出委托代理的结构关系，甚至出现了无法找到或者干脆不存在最高治理机构，要么就是出现两个最高治理机构的荒谬局面（Volodymyr，2003）。结合我国的具体状况，绝大多数公立医院没有建立理事会（董事会）这一重要组织决策机构，往往是行政主管部门或出资人直接任命院长，无法实现理事会作为重要权力制衡和科学决策的作用。第三，运行低效率和功能残缺。我国医院存在着管理层在职业管理上素质不高、人员老化、任命行政化等普遍现象，管理上还存在某些不足。第四，信息披露制度和外部监督制度虚化。绝大多数医院拒绝社会公众检查其财务状况，这在相当程度上导致了社会公众对医院的不了解和不信任。政府部门的外部监管主要体现在民政部门的年检、审计部门的核查等方面。但由于种种原因，这些外部监管都流于形式甚至形成暗箱操作的共谋局面，监管的有效性在相当程度上只能取决于医院的自我约束。

表2 描述性统计分析

表3 三个模型的回归结果

四、结论

公立医院存在委托代理链条，因此应该在出资者（捐赠者）、决策者、管理者角色上加以明确区分，建立起清晰而分工明确的治理结构，这是权力、责任、利益在不同治理主体之间进行配置的组织基础。产权制度改革的本质是强调国有资金的退出和民间资金的进入，寄希望于通过个体化的出资者角色的不断增强来解决传统政府部门作为出资者的一些弊端。产权制度改革在一定程度上的确可以吸引一部分民间资金进入公立医院领域，民间资金能否填补甚至替代国有资金的作用，实现社会性目标，还存在很大疑问。目前，我国公立医院的出资者主体依然是代表全国人民的国家。因此，也应从政府的相关部门中选拔出对应的出资者机构。卫生行政部门完全可以作为出资人代表来履行相应的权利和义务，同时卫生行政部门又是行业管理者，这种双重身份有利于政府引导公立医院实现社会性目标，防范多头领导的局面。

［1］王丙毅：《医疗质量评价与监管的博弈分析和机制构建》，《经济研究导刊》2008年第11期。

［2］郑洁：《单病种医疗质量评价在医院管理中的应用》，《中国医院统计》2002年第9期。

［3］陈天辉、李鲁等：《患者对浙江省民营医院的医疗服务满意度评价》，《中国医院管理》2002年第22期。

［4］童俐俐、骆宏：《医务人员工作满意度研究分析》，《中国医院管理》2002年第23期。

［5］张罗漫等：《医院医护质量评价指标体系的研究》，《解放军医院管理杂志》2002年第9期。

［6］王建军、曾巧：《我国社区公立医院建设中的问题及对策分析》，《社会科学研究》2003年第3期。

朱 宇（1962-），男，河北邢台人，新疆财经大学会计学院教授

尚高岭（1981-），男，新疆乌鲁木齐人，新疆财经大学会计学院硕士研究生

（编辑 虹 云）