公立、私立，两条腿都要硬

力瑾

公立、私立，两条腿都要硬

力瑾

2009年，从某种意义上来说，可以称之为医改元年，因为2009年的医改是改革开放后迈出的最具有划时代意义的一步，那就是公立医院性质的回归——回归了公立医院由政府主导的公益性——把基本医疗卫生制度作为公共产品提供给全体人民。

从国务院2009年4月6日发布新医改意见，到国务院总理温家宝于2010年2月2日主持召开国务院常务会议，讨论并原则通过《关于公立医院改革试点的指导意见》，再到国家卫生部2010年2月5日发出《关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》，我们的医改进入了实质性改变实施阶段。

医改能否获得成功，主要取决于我们对医改目的的认识是否到位，即我们为什么要进行医改，医改的初衷是什么。笔者认为，医改的目的，医改的初衷应该是实现“人人享有健康”，确保每一个共和国的国民都能够享有医疗保健——即民众的健康权——都能够做到“病有所医”，不使一个人因病而致贫，不使一个人有病无钱医。这一目的可以分两步来实现：一是短期目标，解决老百姓“看病难、看病贵”问题；二是长期目标，以健康保健为主，以治未病预防疾病为主，以达到民众人人享有健康权的目标。

下面就医改短期目标的实现——解决老百姓“看病难、看病贵”问题——提供笔者个人的意见如下：

┉┉ 市场化与公益性问题 ┉┉

医疗事业是应该坚持公益性呢，还是应该坚持市场化运作？这个问题一直在国人当中存在着严重的分歧和争论。

前一阶段医改的取向是市场化。多年运作下来，由于医疗的市场导向作用，医疗资源，特别是优质资源，都往大城市和大医院集中，而农村和社区却长期发展不起来，很难为群众提供令人满意的服务，因此群众意见很大。时代的发展，要求我们的医疗有更好的服务条件，更先进的基础设施，但是在农村找不到，社区也没有，患者需要长途跋涉到大城市去就医，于是产生了老百姓“看病难、看病贵”的问题。

为此，有人认为是医疗市场化导致看病难、看病贵的，说那是改革的缺陷，需要更弦改辙。这次的医改，就被有些人误解为“是要摒弃市场化，回归公益性”，笔者认为这种认识是片面和肤浅的。

医疗事业究竟该不该市场化？答案是肯定的，医疗应该坚持市场化运作原则。任何“摒弃市场化”的医改，都是医改的大倒退，都是注定不可能成功的。如果医改要“摒弃市场化”，那么当初我们为什么要进行市场化改革呢？保持1949~1978年间的医疗模式，不就万事大吉了吗？事实是，那样的医疗，是缺乏竞争的医疗，是低水平状态的医疗服务，不适应民众日益增长的健康保健需求。

真正有问题的不是“医疗市场化”，而是医疗机构的不分公立和私立。我们的“医疗市场化”改革之所以失败，之所以导致了严重的老百姓“看病难、看病贵”问题，原因就在于我们拿计划经济那老一套，来办市场经济条件下的医疗事业，即以前我们搞的是假“医疗市场化”——将国家的公立医院，都当做私立医院推向了市场。

正确的态度是，整个社会的医疗事业应该分为两块：公立医院和私立医院，公立医院为基础，私立医院为主阵地。整个社会的医疗事业，之所以要坚持市场化原则，那是因为私立医院才是医疗事业的主体，才是医疗事业的头。而公立医院，只是起到为老百姓提供基础医疗保障的任务。至于高层次的医疗服务，像贵族医院、疗养院等，都应划入私立医院的范畴。私立医院，以市场化为主，公立医院，则以公益性保障为重任。只有公立、私立医院的共同发展，相互配合，才能确保“人人享有健康”的医改目的的实现。

┉┉ 公立医院与私立医院问题 ┉┉

明确了“医疗事业应该分为两块：公立医院和私立医院”，明确了整个社会的医疗事业以私立医院为主，那么，一眼就能够看出我们这次医改的短板所在：即对私立医院的发展，没有足够的重视。

虽然此次医改提到了“鼓励社会资本进入医疗服务领域”，但与大力发展私立医院的医疗内在要求相比，还是相差了一大截。国务院2月2日通过的《关于公立医院改革试点的指导意见》中第五点的表述是：“加快推进多元化办医格局。鼓励社会资本进入医疗服务领域，鼓励社会力量举办非营利性医院。”从中可以看出，我们对私立医院的认识和定位是不当的，是有欠缺的。公立医院一定要和私立医院严格区分开来，两者绝对不能混淆。公立医院，以公益性见长，不应该以赢利为目的；而私立医院的目的很明确，就是赢利。所以，“鼓励社会力量举办非营利性医院”的表述，是非常令人遗憾的。让私立医院办成“非营利性医院”，那是计划经济的产物，是计划经济的思维惯性在我们头脑中作的怪。

可以肯定地说，只要我们将医改的立足点还是放在公立医院上，而不是放在私立医院上，那么我们的新一轮医改要取得成功几乎是不可能的。因为公立医院是以公益性为主的，是不应该以营利为目的的，因此也就是非市场化的——因为公益性决定了竞争的不充分性，从而决定了服务的基本性和低档次性。只有私立医院才是市场化的主体——因为私立医院，是以营利为目的的，才具有充分的竞争，从而有可能是高档次的服务。不突出私立医院在医疗事业当中的主体地位，我们的公立医院，就不堪重负，就无法有效避免过度医疗的问题——追求医疗服务的高档次，即没病找医生开药，小病当大病来医的问题。

公立医院，是以民众最基本的医疗保障为其职责的，因此要将高档次的医疗服务从中剥离出去，让有钱人去私立医院就医。我们以前所犯的错误是，不区分医疗服务的档次高低，眉毛胡子一把抓，将有钱人和没钱人都塞进公立医院，结果是一方面造成资源的浪费，另一方面造成资源的短缺，从而使得有钱人、没钱人都不满意。

现在是到了该给私立医院正名的时候了。只有大力发展私立医院，我们的医改才有出路，我们的医改才能取得真正的成功。

公立医院的改革，绝对不是医改的重点和难点，因为公益性的公立医院，只要回到1949~1978年间的医疗模式就可以了，而这是我们曾经非常熟悉的拿手好戏，根本用不着担心搞不好。

┉┉ 注册医师多点执业问题 ┉┉

明白了上述两个问题，即市场化与公益性问题、公立医院与私立医院问题之后，注册医师多点执业问题，就迎刃而解了。

一个注册医师，只要给他（她）自由选择进入公立医院、私立医院的机会，就完全可以解决注册医师多点执业的问题。在私立医院，由于是竞争性和营利性的，所以所有的注册医师都允许多点执业。而公立医院，由于是公益性和非营利性的，工作人员注册医师拿的都是国家的投入，所以所有的注册医师都不允许多点执业。

这样的制度安排关键有两点：一是注册医师进入公立医院、私立医院的机会是均等的，是自由的选择，是公开、公平、公正的双向选择；二是政府对公益性医疗的投入要确保公立医院的员工注册医师有体面稳定的收入。

在这样的安排下，私立医院的注册医师，竞争性强，流动性大，风险性高，相对来说收入也高；公立医院的注册医师，竞争性不强，流动性不大，风险性不高，相对来说收入也低。这是大家都能够接受的，相对来讲也比较具有可行性。

┉┉“以患养医”的问题 ┉┉

3月9日，中华医学会副会长吴明江指出，目前中国的公立医院并非真正公立，“我们的‘公立医院’，国家投入的部分只占10%，医院需要自筹90%的资金，这些资金是‘羊毛出在羊身上’，都是从患者身上来的。这样的投入水平，自然使得患者负担沉重。”（2009年3月10日 新闻晨报）

这就是“以药养医”得以产生的真正原因即我国的公立医院、私立医院功能性质的混淆！所谓“以药养医”，是指以药品的高利润拉动医院的经济效益，维持医院的正常运转，也就是我们熟悉的医院以营利为目的的运作模式。正是由于对医院性质的不加分别，才导致公益性公立医院的名存实亡。

针对公立医院的改革问题，有人说首先要将医院与药品流通环节分离，提出“医药分开”，适当提高诊疗费用，这显然是头痛医头、脚痛医脚的不得法之举。因为“医”和“药”总是天然地连在一起，哪里能够彻底分开？不要说老百姓习惯在医院开完处方后直接去药房拿药，现在即使提出的医药分开主要也是门诊的部分，住院的部分还是分不开。再说，“提高诊疗费用”，只是换汤不换药而已，只是将“以药养医”变成“以技养医”罢了，根本解决不了问题。“以药养医”还是“以技养医”，实际上都是“以患养医”。

“医药分开”，并不是解决“以患养医”的根本解决之道。笔者认为，如果我们形成了公立医院和私立医院比翼双飞的良好局面的话，“以患养医”根本不是个问题。“以患养医”并没有错，对私立医院来说，这是天经地义的，不营利，私人资本来开什么医院，除非他是活雷锋，那是个例，不具有普遍性。公立医院，因公益性，就不可能存在“以患养医”问题。公立医院的费用，都是政府投入的，根本不需要“以患养医”。

┉┉公立医院公益性和医生积极性问题┉┉

公立医院真正成问题的是公立医院公益性和医生积极性的问题，这才是公立医院要研究的关键问题，其他的一切都是伪问题，都是由于不区分医院的公立、私立性质所导致的。

上面已经说过：“公立医院是以公益性为主的，是不应以营利为目的的，因此也就是非市场化的——因为公益性决定了竞争的不充分性，从而决定了服务的基本性和低档次性。”“公立医院的注册医师，竞争性不强，流动性不大，风险性不高，相对来说收入也低。”这就是说，公立医院的效率，天然要比私立医院来得低一些。

公立医院公益性和医生积极性的问题，本质上就是效率和公平的问题。公立医院首先要满足的是公益性——即公平问题，其次才是医生的积极性——即效率问题。在效率和公平、公益性和医生积极性二者不可得兼的情况下，公立医院只能选择公益性和公平，而让私立医院去选择效率和医生的积极性。世上本来就没有十全十美的事。

现在，公立医院性质正在回归，但我们的医改只有公立医院性质的回归是远远不够的，因为如果只有公立医院而没有私立医院与之竞争的话，公立医院性质的回归必定是不彻底的，是很难真正成功的，除非不搞市场经济，回到以前的计划经济模式。让我们的医改在公立医院性质回归的基础上，再迈出决定性的一步：让私立医院获得与公立医院同样的发展空间。公立、私立，两条腿都要硬，这才是真正的发展之道。

栏目主持：纪 元