小剂量尿激酶治疗具有溶栓相对禁忌证的肺栓塞患者的临床观察①

石松菁 林兴盛

(福建省立医院重症内科 福建 福州 350001)

肺动脉血栓栓塞症,简称肺栓塞(PE)是猝死的常见病因,在我国,PE的发病率逐年升高。溶栓是PE治疗的主要措施之一。但对溶栓治疗具有相对禁忌证,特别是病情危重并伴有多器官功能障碍的患者,常规剂量药物溶栓治疗,其出血风险更大。我们采用小剂量尿激酶加肝素对39例具有溶栓相对禁忌证的PTE患者进行治疗,取得良好疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性收集2006年12月到2009年11月入住重症内科(MICU)、具有溶栓相对禁忌证的PE患者39例,其中男28例,女11例,平均年龄(63.7±11.6)岁,病程1～13d不等。诊断标准参照《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》[1]16例经肺动脉CTA确诊为PTE,其余23例因病情危重,无法行肺动脉CTA检查,但根据指南标准高度疑诊。其中2周内大手术史13例,10d内胃肠道出血史11例,血小板减少5例,严重肾功能障碍5例,心肺复苏后2例,2个月内有缺血性脑卒中2例,中期妊娠1例。均有不同程度的血流动力学障碍。

1.2 方法

根据上述诊断标准尽快做出诊断后,每日1次,尽快将尿激酶50万IU溶解于50mL生理盐水中,2h内用微量泵从颈内或锁骨下深静脉输注完毕,溶栓后2h查血APTT,当APTT值小于2倍正常值时,给予普通肝素静脉内微量泵泵入,每4～6小时监测1次APTT,并根据APTT值调整肝素用量,将APTT控制于正常值的1.5～2.5倍间。根据病情改善情况,连续溶栓3～7d不等。溶栓疗程结束后,予低分子肝素钙5000单位,每日2次皮下注射,之后过度到华法林口服,将INR控制于2～3间。比较溶栓前后患者的呼吸、心率、血气分析、中心静脉压(CVP)的变化。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 有3例患者因持续、严重低氧血症分别于入院后4h、5h、13h死亡,另有3例因原发病(脓毒血症、多器官功能衰竭)死亡,其余33例存活患者呼吸困难、气促、咯血、心悸均获改善。在存活的患者中,有8例患者于溶栓加抗凝治疗1d后,呼吸困难即明显改善,溶栓加抗凝第3天治疗结束后,其余25例患者呼吸困难亦有不同程度改善。溶栓加抗凝治疗7d后,所有存活患者呼吸困难、气促、咯血等症状均明显改善,其临床观察指标明显好转(见表1)。有9例患者疗效显著,于溶栓加抗凝第3天后即结束溶栓,其余24例溶栓时间均达1周。

表1 33例PE存活患者溶栓加抗凝治疗前后临床观察指标变化的比较()

表1 33例PE存活患者溶栓加抗凝治疗前后临床观察指标变化的比较()

2.2 不良反应

在存活的33例患者中,不良反应轻微,主要表现为粪便OB阳性,气管插管患者吸痰时气道内少量出血,经加强制酸保护胃黏膜、改善吸痰方式及加用维生素K1治疗后,出血改善。未见有手术切口、伤口、颅内出血、呕血等严重不良反应。

3 讨论

PE是一种高病死率的疾病,约11%的PE患者在发病1h内死亡,其余的仅29%可得到明确诊断、死亡率为8%,而得不到明确诊断的病人,其死亡率高达30%[2]。溶栓治疗是次大面积以上并具有血流动力学障碍的PE患者主要的治疗方法。溶栓治疗的并发症主要为出血,故溶栓前应全面评价有无溶栓治疗的禁忌证。其绝对禁忌证为活动性出血、近期的自发性颅内出血。相对禁忌证为：2周内大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史;2个月内有缺血性脑卒中;10d内胃肠道出血;15d内严重外伤;1个月内神经外科或眼科手术史;控制不好的严重高血压(收缩压>180mmHg,舒张压>110mmHg);近期心肺复苏史;血小板<100000/mm3;妊娠;细菌性心内膜炎;糖尿病出血性视网膜病变;严重肝肾功能障碍;出血性疾病。

国内、外学者研究表明,溶栓治疗能改善PE患者的血流动力学,维持心输出量,其疗效高[3～4]。基于溶栓治疗对PE患者具有较好的治疗效果,如果大面积PE危及生命时,绝对禁忌证也可看作相对禁忌证[5]。PE可选用尿激酶(UK),或重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)以及链激酶(SK)溶栓治疗。UK溶栓治疗PE是较常用的治疗方法,其传统治疗剂量为：负荷量4400IU/kg，iv，10min,随后2200IU/(kg·h),持续12h,或20000IU/kg持续静滴2h,溶栓结束后每2～4小时测定APTT或PT1次,当其水平低于正常值2倍时,重新开始规范的肝素治疗。这种溶栓方法常易并发大出血,2002年Thabut等[6]对9个随机试验461例病人的Meta分析显示,溶栓大出血发生率高达13.7%。

本文的这39例患者,由于存在严重基础疾病和(或)多器官功能障碍综合征、高龄(1例妊娠除外)等,出现肺栓塞后病情危重,且存在溶栓相对禁忌证。为了取得较好疗效及减少大出血并发症的发生,我们一经诊断后,尽快给予每日1次50万IU小剂量尿激酶颈内或锁骨下深静脉2h溶栓,并联合规范的肝素治疗,根据病情连续溶栓3～7d不等,取得了较好的治疗效果,且未发现有大出血的并发症。本文中所使用的小剂量尿激酶加肝素治疗急性肺栓塞的方法,至少有以下优点：（1）从颈内或锁骨下深静脉给药,尿激酶经右心房、右心室后直接到达肺动脉,避免因外周静脉给药而在周围循环稀释损耗。（2）尽可能地回避了大剂量尿激酶溶栓所致的大出血并发症的风险。（3）根据病情需要,可多次重复溶栓。如7d溶栓效果不理想,病情许可时甚至可延长溶栓致7d以上。（4）高度怀疑肺栓塞,因病情重无法进一步检查明确,且常规溶栓出血并发症风险大的患者,可用该法诊断性溶栓治疗。（5）溶栓期间使用肝素抗凝,而不使用低分子肝素,因此一旦出现较严重出血并发症时,可用鱼精蛋白对进入体内的肝素进行中和,大大减少了抗凝剂副作用的危害。因此,对于那些基础疾病多、病情重、出血并发症风险大、有溶栓相对禁忌证的肺栓塞患者来说,该方法溶栓值得尝试。

[1]中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,2001，24(5)：259～264.

[2]陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京：人民卫生出版社,2005：1752～1753.

[3]Goldhaber SZ, Kessler CM, Heit JA, et al. Recombinant tissuetype plasminogen activator versus a novel dosing regimen of urokinase in acute pulmonary embolism: a rendomized controlled multicenter trial[J]. J Am Coll Cardiol,1992,20:24～30.

[4]刘双,张维君,梁瑛,等.29例急性肺栓塞临床观察及治疗研究[J].中华心血管杂志,1999,27(1)：39～41.

[5]陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京：人民卫生出版社,2005:1754.

[6]Thabut G, Thabut D, Myers RP, et al.Thrombolytic therapy of pulmonary embolism: A meta-analysis[J].J Am coll Cardial, 2002,40(9):1660～1667.