职业性哮喘的预防

闫丽丽

职业性哮喘是我国规定的职业病之一,近年来我国的职业性哮喘发病率有逐渐增高的趋势。为预防职业性哮喘,就要了解什么是工作相关性哮喘,职业性哮喘的病因,临床表现及诊断,治疗与预后,以及主要预防措施。

支气管哮喘是常见的呼吸系统疾病之一。据调查,国内哮喘的患病率为0.97%~5.29%。

引起哮喘的原因有多种,其中因工作中吸入致喘物质引发的哮喘——工作相关性哮喘(work-rdated asthma),占患哮喘总人数的2%~15%。近年流行病学调查研究普遍认为,在世界范围内,职业性哮喘(occupational asthma,OA)的发病率有逐渐增高的趋势,职业性哮喘也越来越成为危害职业人群健康的主要疾病。

主要原因是,由于合成化学工业的迅猛发展,不但使接触人数有所增加,同时也出现了前所未有的种类与数量极多的职业性变应原(见后注)或半抗原物质。

工作相关性哮喘包括职业性哮喘和职业加剧性哮喘。职业性哮喘是由作业环境中职业性致喘物 (不包括工作环境以外的刺激)所引起的。职业加剧性哮喘(work aggravated asthma)是由于工作以外的因素引起的,在作业环境中加重。大部分学者认为,应该将工作加剧性哮喘列入职业相关性哮喘。车间环境中的冷空气和干燥空气、灰尘、烟雾、飞沫等常见因素,都可能加剧哮喘的发生。此外,在一些行业中哮喘发病人数非常高,如:铂冶炼工人中发生哮喘者高达40%,酶洗涤剂制造业工人中有10%~45% 发生哮喘,谷物粉尘作业工人中有2%~40%患哮喘。在我国职业病目录中,职业性哮喘属于第10类“其他职业病”范畴。

常见病因

职业性哮喘是指劳动者在职业活动中,因吸入变应原后引起以间隙发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等为特点的气道慢性炎症性疾患。及时脱离变应原后,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

职业性致喘物分为化学物、药物、酶类、动物、植物、金属、刺激性气体等。所涉及的职业也颇为广泛,包括化工、合成纤维、橡胶、染料、塑料、电子、制药、纺织、印染、皮革、油漆、颜料、冶炼、农药、实验动物和家禽饲养、粮食、食品加工与作物种植等。设在法国的一个以介绍职业性哮喘为主的网站——http://www.asthnet.com上,有一个不断更新的列表,截至2010年6月,已罗列了至少361种可以诱发哮喘的职业性危害因素。据国外报道,可以诱发哮喘的主要职业及其职业刺激物包括:面包师(面包屑)、农民(干草沃土)、从事调味品和酶生产的工人、印刷工(阿拉伯树胶)、石油化工与化学工业工人(偶氮染料、蒽醌、氨茶碱、二异氰酸甲苯、聚氯乙烯)、塑料制品、橡胶,以及木材工人(甲醛、西洋杉、二甲基乙醇胺、无水物)等。

在我国,可以诱发职业性哮喘的主要职业以喷漆、塑料加工、化工操作等为主。致喘物中,以异氰酸酯、甲醛、制药原料为主要致喘物。

我国于2008年6月6日发布的GBZ57-2008《职业性哮喘诊断标准》,规定了8类职业性致喘物。

异氰酸酯类:包括甲苯二异氰酸酯(TDI)、亚甲基二苯二异氰酸酯(MDI)、六亚甲基二异氰酸酯(HDI)、萘二异氰酸酯(NDI)等。苯酐类:包括邻苯二甲酸酐(PA)、偏苯三酸酐(TMA)、四氯苯酐(TCPA)等。多胺类:包括乙二胺、二乙烯二胺、三乙基四胺、氨基乙基乙醇胺、对苯二胺等,铂复合盐,剑麻,β-内酰胺类抗生素中的含6-氨基青霉烷酸(6-APA)结构的青霉素类和含7-氨基头孢霉烷酸(7-ACA)结构的头孢菌素类 甲醛。过硫酸盐:包括过硫酸钾、过硫酸钠、过硫酸铵等。

但在职业活动中,会有个别工人因接触上述名单限定之外的变应原而发生哮喘,所以,在GBZ57-2008《职业性哮喘诊断标准》中,还设有开放性条款,即在职业活动中,因接触其他变应原所致职业性哮喘。

主要临床表现及诊断原则

一般讲,职业性哮喘常于第一次接触职业性致喘物后数周到数年后发生。例如,甲苯二异氰酸酯(TDI)哮喘,大多发生于接触职业性致喘物1年左右;乙二胺哮喘,平均接触职业性致喘物75个月后发作;铂哮喘,发生于接触职业性致喘物6~12个月;谷物哮喘,发生于接触职业性致喘物数年甚至数十年后。

哮喘发作的主要临床表现为:轻者仅胸闷、气短、咳嗽、咳痰、两肺可闻哮鸣音,肺功能检查可见FEV1 降低(编者注:FEV1 即指1S用力呼气容积,患者吸气至肺总量位后在1S之内快速呼出的气量)。严重者有烦躁不安、心悸、明显呼吸困难、紫绀、大汗、两肺满布哮鸣音、肺通气功能明显受损等。

在GBZ57-2008《职业性哮喘诊断标准》中,将按脱离变应原接触及治疗后哮喘发作的频度、肺功能检查结果,分为轻度、中度、重度哮喘3级。

该标准中还明确说明诊断分级主要依据脱离变应原及经规范化治疗后哮喘发作(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)的频度,对活动和睡眠的影响,以及气道阻力增高的实验室检查等结果综合判定。各级中均可出现哮喘急性发作,但急性发作只代表了某一次发作时的病情严重程度,因此,不能以哮喘急性发作时的病情严重程度作为分级指标。

部分职业性哮喘患者发病初期可能已在呼吸专科诊治,或在本专科就诊时已因脱离接触环境而无典型临床表现,但仍可根据发病时的临床表现进行回顾性诊断分级。

治疗与预后

职业性哮喘病除采用支气管哮喘一般治疗原则外,首先应尽速调离原职业活动环境,脱离原工作岗位,不再接触原致喘物质,避免和防止哮喘再次发作。一般讲,职业性哮喘患者脱离接触致喘物后,短期内症状即可缓解或消除。

对急性哮喘发作的治疗效果取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。治疗的目的在于尽快缓解症状,解除气流受限和低氧血症。药物治疗可采用肾上腺素β2-受体激动剂,如沙丁胺醇、舒喘宁等;黄嘌吟类,如茶碱、氨茶碱等;肾上腺糖皮质激素,如倍氯米松气雾剂吸入,地塞米松口服或注射;抗过敏药,如阿司米唑、氯雷他定、酮替芬等;抗胆碱药,如异丙托品气雾剂等;半胱氨酰白三烯受体拮抗剂,如扎鲁司特等。严重哮喘发作合并急性呼吸衰竭者,必要时予以机械通气治疗。

对慢性持续期的治疗应根据病情严重程度选择适当的治疗方案,以抗炎及对症治疗为主要原则。强调长期使用一种或多种哮喘控制药物,如吸入糖皮质激素、长效β2-受体激动剂、口服半胱氨酰白三烯受体拮抗剂、缓释茶碱等,必要时可口服最小控制剂量的糖皮质激素。

职业性哮喘患者,如能早期发现,尽早调离原工作岗位,及时治疗,一般会好转或痊愈;但如继续接触致喘物质,病情可能进一步恶化,哮喘反复发作,最后可发展成慢性气道阻塞,从而引发慢性气道阻塞性疾病。

预防原则

对职业性哮喘的预防原则,主要应坚持做好三级预防工作。

一级预防。职业危险因素和职业环境因素,在建厂时应加以考虑;建厂时必须进行建设项目职业健康评价,将作业环境中的过敏原或刺激物降到尽可能低的水平,并进行定期监测;对工人进行岗前培训和教育;进行就业前体检,可将高危人群(特应性体质等)排除在接触人群之外。

二级预防。职业性哮喘疾病的潜伏期变化,应该早期发现并加以防范,对接触职业性致喘物的工人要进行定期的医学监护。如果发现致敏人群(易感人群),应使其尽快脱离接触环境或佩戴个人防护用品。

三级预防。工人患病时应该早期诊断、早期治疗。例如对于喷漆工、塑料加工、化工操作等工种,以及接触异氰酸酯、甲醛的工人,应对他们定期进行医学监护,早期发现,早期治疗。

相关链接

变应原:引起变态反应的抗原物质。变应原可以是完全抗原,如微生物、寄生虫、花粉、异种动物血清等;也可以是半抗原,如药物和一些化学制剂。有时变性的自身成分作为自身抗原,也可引起变态反应发生。变态反应又称超敏反应。是机体受同一抗原再次刺激后,所发生的一种表现为组织损伤或生理功能紊乱的特异性免疫反应。也可以说,变态反应是异常的、有害的、病理性的免疫反应。

编辑 边 安