烟火之殇 花炮厂火药爆炸事故分析

文/本刊记者

烟火之殇 花炮厂火药爆炸事故分析

文/本刊记者

编 者 按烟花爆竹，在我国的历史非常悠久，燃放烟花爆竹已成为具有中华民族特色的娱乐活动。烟花爆竹主要由烟火药组成，而烟火药是由氧化剂和可燃物等组成的机械混合物，安定性差，受热能、电能、机械能等能量的刺激极易燃烧或爆炸。由于这一特性，烟花爆竹的生产、运输、销售、存储、燃放等各个环节都是事故的高发点，烟花爆竹行业也因此被称为“火药桶经济”，列入高危行业。每年由烟火药引发的燃烧爆炸事故不胜枚举，如何从本质上保证烟花爆竹行业的安全是目前亟待解决的问题。

2007年11月10日14时52分，湖南省浏阳市某花炮厂发生了一起火药爆炸事故，共造成11人死亡、2人受伤，直接经济损失257.1万元。事故发生后，花炮厂立即报告了当地政府，并迅速组织职工撤离危险区域，清点职工人数，救护受伤职工，扑灭事故引发的山火。浏阳市委、市政府接到事故报告后，立即启动了烟花爆竹突发安全事故应急救援预案，市委、市政府领导立即组织16个相关单位负责人赶赴事故现场，迅速开展事故救援工作。到11月11日11时30分，事故现场救援和勘查工作结束。事故发生后，省人民政府依法成立了事故调查组对事故进行了调查并出具了事故调查报告，对事故发生的经过、原因及性质等一一作了分析。

事故回放：摩擦引爆药柱，爆炸发生

发生事故的花炮厂始建于1980年6月，原为人民公社集体所有制企业，1999年2月改制为股份合作制企业，2003年通过ISO2000质量管理认证，2005年6月取得烟花爆竹安全生产许可证，许可生产礼花弹、组合烟花、吐珠等11种烟花类产品，主要产品为礼花弹和组合烟花。爆炸事故发生在花炮厂的37号褙皮车间。这个车间是4间房东西方向联建，其建筑面积共有224平方米，建筑物危险等级为C级，限药量80公斤。事故前，37号车间主要组装生产169发方型组合烟花，其效果件为内筒。11月份，安排了49发组合烟花的组装生产，其效果件为银色裸露药柱。

事故发生时，37号车间内共有11人，人员分布是：37号车间第一间有6人，其中组装工5人、运输工1人；第二间有4人，均为组装工；第三间有1人，为装箱工。事故当天，37号车间第一间、第二间房内共有9人作业，其中魏某、胡某2人进行49发组合烟花的组装生产，另7人进行169发组合烟花的组装。14时30分，魏某已完成20盆49发组合烟花的组盆、串引、装黑火药和安装过火纸片等工作，胡某已完成20盆49发组合烟花的组盆、串引，正在装黑火药。14时30分，搬运工汤某用板车拉运1袋药柱给魏某。14时45分，汤某第二次用板车去拉余下的2袋药柱。14时52分，当汤某将药柱放入胡某所在工作台下的瞬间，魏某操作不当，盛取药时摩擦引爆药柱；引发车间内黑火药、汤某手中的药柱、部分半成品产生殉爆。

事故导致37号车间第一间、第二间完全倒塌，第三间部分倒塌，第四间及东侧的工棚顶部被冲塌。与37号车间平行的33号车间，从西往东的第四、第五间房屋部分倒塌。据事故现场勘查结果，37号车间第一间房内的人均被爆炸抛出车间，第二间房内4人、第三间房1人均无炸伤痕迹，属燃烧和窒息死亡。爆炸产生大量炽热气浪和砖瓦等抛射物，致使37号车间外面的2人受伤。

事故原因：

烟花爆竹的生产过程中，很多环节都会出现行为人与高敏感度的烟火药直接接触，如果人的行为稍有不慎，就会导致燃烧爆炸事故的发生。在“11·10”事故中，涉及产品所用的效果药是裸露的银色药柱，它由高氯酸钾、镁铝合金粉、树脂、硝酸钡、铝渣等组成，摩擦、撞击感度高，极易引发燃烧和爆炸。当工人魏某从半成品银色药柱袋中盛取药时，因操作不当产生摩擦而引爆了半成品银色药柱，导致殉爆发生。

擅自改变工房用途致使事故扩大

烟花爆竹生产厂房是分危险等级的，根据《烟花爆竹工厂设计安全规范》第2.1.1条规定，烟花爆竹工厂的建筑物危险等级分为A、C两级，A级建筑物内的危险品在制造、贮存、运输中会发生爆炸事故时，其破坏效应将波及到周围；C级建筑物内的危险品在制造、贮存、运输中主要发生燃烧事故偶尔有轻微爆炸，但其破坏效应只局限于本建筑物内的厂房和仓库。因此，在烟花爆竹企业，未经批准，厂房用途不得随意更改。

据调查，发生事故的37号褙皮车间属于C级车间，但实际上，从2006年3月起，这个车间一直进行着组盆、串引、装发射药和效果药等作业。也就是说在37号C级车间内从事的是A级车间的作业工序或者说是A、C混合工序。这明显是改变了37号工房设计及其用途。正是由于在37号C级车间内从事A级车间的作业工序，人员多，车间药物量大，瞬间引爆含药半成品后产生殉爆，引燃了该车间内的半成品、散装成品及可燃物，导致事故扩大。此次事故参与爆炸的药量大于205公斤，而原本37号车间的限药量为80公斤。

那么，这里有几个疑问，关于工房用途的改变，企业管理人员是否知情？监管部门又是否知情？事故调查结果显示，2006年4月，厂安全保卫科长便发现37号车间有工人进行上药工序，但他没有即时制止、处理，后来向主管安全、生产的副厂长汇报后，副厂长不但没有要求严肃处理，反而以无人愿意上发射药为由，只要求他要加强对这个车间的安全检查；车间主任发现车间用途改变后，既不汇报也不制止。而镇安监站曾于2007年7月18日和11月6日的2次安全检查执法中，发现并指出了37号褙皮车间存在的问题，并提出了相应的处理意见，但是企业没有认真整改。

企业不仅瞒着监管部门默许、纵容工人擅自改变工房用途，还敷衍监管执法人员，足见其管理人员安全生产意识极其淡薄，也说明企业安全生产的主体责任根本没有落实，事故的发生便不足为奇了。

安全监管体制不合理导致监管不到位

既然镇安监站在两次检查中都已经发现了花炮厂存在的问题，也责令其整改，为何最终还是没能阻止事故的发生？事故调查报告在进行事故原因分析时提到了这样一点：安全监管体制不合理，导致安全监管力量不强，对乡镇安监站的监管业务指导不力，重大安全隐患没有及时消除。

对于全市烟花爆竹的安全监管，2007年4月浏阳市政府下文明确市烟花爆竹安全监察大队、市公安局危爆大队两队实行“一套人马，两块牌子，职能合一，合署办公”的体制，确定一名市公安局副局长兼安监局副局长分管烟花爆竹行政许可、生产、经营、运输、燃放环节安全监管、行政执法工作，并分管两个大队。各乡镇则设立了安监站，负责辖区内烟花爆竹生产、销售企业的日常安全监督管理。这样，浏阳市安监局没有专职领导抓烟花爆竹的安全监管，而两个大队只有4个中队共13人负责烟花爆竹生产、经营安全监管工作，平均每人要监管近百家企业，监管力量远远不够。由于安全监管体制不合理，对镇安监站烟花爆竹的监管业务指导不够，执法监督检查不力，导致镇安监站发现的花炮厂擅自改变工房用途的重大安全隐患不能得到及时消除。

“百亿工程”后面埋有安全隐患

在“11·10”事故发生前不久，浏阳便已经发生过两起同类较大事故。这些事故的发生有一个共同背景，那就是当时浏阳在推进花炮产业百亿工程。

事故调查报告中提到了有关百亿工程的具体情况。2007年2月，浏阳市委、市政府下文成立市推进花炮产业百亿工程工作领导小组及办公室，出台了《关于全力推进花炮产业百亿工程的实施意见》、《关于鼓励花炮百亿产业发展的若干奖励规定》。目标是到2008年浏阳花炮产业产值达到100亿元，税收11亿元，亿元产值死亡控制在0.5以内。2007年，“11·10”事故中花炮厂所在镇经过测算后向其下达了1600万元的任务指标，比2006年增加产值25%，2007年1—10月花炮厂上报完成了1300万元。在如此追求产量产值的情况下，企业如何保证“安全第一”？虽然浏阳市从4月18日开始了为期3个月的烟花爆竹安全专项整治重大行动，但有些重大安全隐患并没有在政府组织的重大行动中得到整治。企业没有认真组织落实行动要求，既没有方案措施，也没有排查隐患、整治隐患方面的记录和台帐，以致擅自改变工房用途导致的事故再次发生。

政府安全工作落实不下去，在推进花炮产业百亿工程的同时没有配套的安全措施，采取的下达指标和奖励政策刺激企业增产，必然导致企业不顾安全冒险蛮干，“三超一改” （超范围、超人员、超药量，改变工房用途）现象严重，诱发事故。

事故教训：企业负责人安全生产意识淡薄是最大的隐患

“三超一改”对于烟花爆竹生产安全是大忌，但工人擅自改变工房用途的错误行为却被纵容、默许，足可见企业负责人安全生产意识之淡薄程度。《安全生产法》第五条规定：“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责。”但是事故中的花炮厂厂长作为企业的主要负责人并没有认真履行《安全生产法》规定的职责，而是把安全管理职责全部交给管生产、安全的副厂长，导致企业的安全管理失去主要负责人的监督，而且至事发止，2007年仅在5月份召开了一次安全生产专题会议。

对于一个企业，其负责人的思想观念控制、影响全局。就安全生产工作而言，如果企业的负责人不给予高度重视，企业要实现安全发展是不可能的。烟花爆竹是一个传统的以手工操作为主的劳动密集型产业，其生产的主体是农民工，往往是年龄偏大或偏小、文化素质低、安全意识薄弱、自我保护能力差，作业时易违反劳动纪律、违章操作、违规指挥、疲劳作业，成为各类生产安全事故的主要责任者和主要受害群体。如果企业负责人不仅不能正确引导从业人员树立安全意识，掌握安全技能，反而任由他们不顾安全冒险蛮干，事故的发生就难以避免。血的教训告诉我们，在所有隐患中，其实企业负责人安全生产意识淡薄才是最大的隐患。

落实安全制度不能“纸上谈兵”

制订、完善安全规章制度，是每个企业都在做的工作，似乎往往也是证明企业重视安全生产的“证据”之一。很多企业安全制度不可谓不健全，安全工作不可谓不重视，然而事故却老是杜绝不了，这是为何？关键在于制度只落实到了公文上，是典型的“纸上谈兵”。

发生事故的花炮厂有比较健全的安全生产管理机构、安全管理规章制度和安全操作规程。企业成立了安全生产领导小组，由董事长任顾问，分管生产、安全的副厂长任组长；内设了生产科、安保科、技术科等7个管理科室。建立健全了安全生产责任制等19项安全管理制度；建立健全了组装等25项安全操作规程。配备了专职安全生产管理人员2名，兼职安全员 23名。但是从事故发生的情况来看，企业的安全生产管理制度和安全生产责任制没有真正落到实处，企业的规章制度、作业规程执行不好，没有严格执行安全管理责任制、安全检查制度、危险工房和车间的安全管理制度、厂内运输管理制度、组装安全操作规程。

企业如果落实安全制度仅靠口头传达、张贴上墙或者发本安全手册，而不想办法把每一条制度都不折不扣地落实到行动上，根本无法真正解决实际问题。

检查执法要坚持“回头看”

在“11·10”事故发生前，监管部门明明已经在两次检查中发现了企业存在有重大安全隐患，却没能督促企业将隐患整改到位，致使事故不能扼杀在萌芽状态。这就告诉我们，安全生产检查执法不是“走马观花”，也不是仅止于下达整改指令或者开开罚单，更重要的是要坚持“回头看”，紧盯企业，督促其将检查出来的隐患整改到位，而针对“回头看”后仍存在有问题的企业，则要采取相应措施，如让企业停产停业整顿，整改完毕后经监管部门验收合格后方可恢复生产，情节严重的还可吊销其安全生产许可证。

企业对检查执法往往持一种敷衍态度，如果监管部门针对检查执法中发现的一些隐患，不能认真组织开展隐患排查治理“回头看”再检查工作，时时督促、指导企业深入开展隐患排查治理工作，就无法避免企业排查治理隐患不深入、不细致、不到位、走过场等问题，检查执法也就达不到真正目的。

措施建议：提高从业人员素质，努力实现机械化

以当前现状来说，影响烟花爆竹行业安全的主要因素是烟火药敏感度高、机械化程度低和从业人员安全素质低，简称“一高二低”。

烟火药的敏感度是个非常复杂专业的问题。简而言之，烟火药的敏感度直接影响效果，也就是说，烟火药的成分和比例变化直接影响效果，安全与效果存在矛盾对立面，既要烟火药敏感度低，又能达到理想效果是非常难以实现的。虽然现在以高氯酸钾等“安全型”药物替代氯酸钾较大程度地降低了烟花爆竹事故的发生率，但烟火药毕竟是火工产品，易燃易爆是其基本特性。所以，目前来讲，要从改变烟火药的原料上来实现行业安全发展很难。我们所能依靠的就是提高行业的机械化程度、提高从业人员的安全素质。

烟花爆竹是一个历史悠久的传统产业，目前的生产现状仍然十分落后，绝大部分工序都是手工操作，其机械化程度不足20%，特别是直接涉及烟火药作业的机械化程度不足10%，是典型的劳动密集型产业。正因为如此，大量的生产环节都是工人直接与烟火药打交道，一旦发生事故，人员的伤亡率便相当高。如果能够实行机械化，一是可以实现人机分离，远程操作，减少人与烟火药的直接接触。二是机械化生产时的烟火药一般都采取现制现用的方式，减少了烟火药储存和重复中转，而单位时间内所用的药量是有限的。三是由于烟火药的配制采用最原始的手工作业，人为因素影响大，只有加工工序严格，实现和药、装药、筑药机械自动作业，才能彻底保证烟火药安定性的稳定。

由于烟花爆竹行业条件艰苦、工资待遇低，很难吸引高素质的人才，当前从业人员以农民工为主体，其文化素质低，具有高中以上文化程度的约占5%，初中文化程度的约占55%，小学文化程度的约占40%。由于从业人员文化素质不高，缺乏基本的安全知识和技能，而且从业人员多数是半工半农，普遍存在工作不专，业务不精的问题。要解决烟花爆竹行业安全问题，提高几百万生产工人的安全技术素质是首要的。

实行机械化，是解决烟花爆竹生产安全问题的一大治本良策。但是，就现状而言，推行并普及机械化非一日之功可完成，需要一个漫长的发展过程。因此，改变从业人员素质低的问题，使从业人员适应烟花爆竹安全生产的要求，是实现产业安全的当务之急，也是当前唯一有效的途径。

同类事故链接

2007年11月28日，山西省阳泉郊区杨家庄乡发生烟花爆炸事故，酿成了11死8伤的惨剧。导致事故发生的直接原因是现场作业人员只穿了防静电服，未按规定穿防静电鞋，加之气候干燥，导致人体静电不能及时导入地下，形成静电积聚，引发爆炸。同时，该公司超人员、超药量组织生产，擅自改变工房用途等是导致事故扩大的主要原因。

2008年2月14日凌晨3时25分，广东省佛山市三水粤通仓储运输有限公司烟花爆竹仓库发生爆炸事故。爆炸造成20栋仓库均受到不同程度的损毁，爆炸产生的冲击波导致1公里外村庄部分民宅的玻璃破碎。该公司存在使用部分C级仓库违规超量储存A级产品的现象。

责任编辑 钟金花