老年慢性阻塞性肺病合并肺结核的临床特点和辅助治疗

老年肺结核是指年龄在60岁以上老年人的肺结核。近年来，随着计划免疫的实施及社会人口的老龄化，老年肺结核发病呈现上升趋势[1]。尤其老年慢性阻塞性肺病（COPD）患者长期不规范应用糖皮质激素，使患者免疫功能下降，更易并发肺结核、真菌等感染。本文报道这类患者9例，并与原COPD的老年肺结核10例进行临床特征和影像学方面回顾性对比分析，现将结果报告如下：

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 收集笔者所在医院2003年元月～2008年12月收治的老年人COPD并发肺结核患者9例，其中，男7例，女2例，年龄60～87岁。COPD病史7～45年，平均24年，均有不规范服用强的松（剂量2.5～30mg/d）或经常使用含糖皮质激素的气雾剂（信氟米松气雾剂等）治疗史3～30年不等。COPD诊断符合中华医学会2002年制订的COPD诊断标准[2]。对照组10例为无COPD的老年肺结核患者，男7例，女3例，年龄61～85岁。

1.2 治疗方法 以2003年中国结核病防治规划实施工作指南规定的抗结核方案治疗[3]。两组患者均分别选用抗结核方案。痰菌阴性肺结核治疗方案为异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E），疗程9个月；痰菌阳性肺结核采用HR吡嗪酰胺（Z）E，疗程12个月。对用药3周后疗效不佳者，加用氧氟沙星。所有患者均辅以对症支持治疗调节免疫选用斯普林（小牛脾提取物，Spipulin）肌内注射2ml，每日一次，30天为一疗程。

1.3 统计学方法 应用统计学软件SPSS11.5进行统计学处理，两组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 临床症状、痰菌及PPD情况 咳嗽、咳痰、胸闷、消瘦发生率COPD高于非COPD组。经统计学处理，有显著性差异（P＜0.005），发热、盗汗发生率非COPD组高于非COPD组。经统计学处理，有显著性差异（P＜0.05）；胸痛、咯血发生率及痰菌阳性率两组无显著性差异（P＞0.05）；PPD阳性率COPD组（22%）远低于非COPD组（50%），见附表1。

2.2 肺结核分型按1998年中国肺结核分类法分类[4]。原发型胸膜炎型发生率，两组比较无显著性差异（P＞0.05），而慢性纤维空洞型COPD组发生率11.1%（1/9）明显高于对照组（0），经统计学处理，有显著性差异（P＜0.05），见附表2。

附表1 两组临床症状及痰菌情况比较 [n（%）]

附表2 两组肺结核分型比较 [n（%）]

附表3 两组肺结核发生部位对比 （n）

2.3 两组患者发病部位及影像学表现 COPD组胸部X线表现不典型，多为双肺病变，以中下肺为主。发病部位在右肺中叶、左肺舌叶、下叶茎底段非典型部位者多于非COPD组者，见附表3。影像学表现两组多为斑纹状、块状、网状以及各种形态混合影，COPD组有1例呈现右中下肺空洞影，而非COPD组未见空洞病例。CT表现与X线表现相似，但显示病灶大小、形态、范围、轮廓、密度及其与周围结构间关系更清晰、准确。本资料中CT发现肺的淋巴结肿大3例（COPD组1例，非COPD组2例），纵膈淋巴结肿大COPD组1例，增强CT扫描见肺结核以不均匀强化，呈低密度区周围改以强化带，沿支气管分布的病灶也呈不均匀强化。

2.4 治疗结果 经正规抗结核治疗及综合治疗，两组患者最终均已治愈，两者差异无统计学意义（P＞0.05），但从疗效而言，COPD组治疗起效时间（平均3个月）明显长于非COPD组（平均40天），经统计学处理，有显著性差异（P＜0.005）。

3 讨论

2000年全国结核病流行病学调查结果显示，去年肺结核病呈明显增多趋势[5]。尤其老年COPD长期应用糖皮质激素患者，更易并发肺结核。本文资料显示，与单纯老年肺结核患者相比较，COPD合并肺结核具以下特点：①临床症状不典型[6]，不易与一般肺部感染，慢性支气管炎，肺部肿瘤鉴别，可以仅为咳嗽、咳痰、气短等非特异性症状，而结核中毒症状（低热、盗汗等）则远少于非COPD组。这是因为患者病程长，机体免疫功能低下，主要是细胞免疫较非COPD健康老人低，加之长期应用糖皮质激素后，免疫功能更低，容易发生空洞及血型播散型肺结核。②X线表现不典型，多为双下肺病变，以中下肺为主，表现为斑纹状、块状、网状以及双肺不均匀分布栗粒状影，这些表现很难与肺部其他疾病相鉴别[7]。③病情重，易发生慢性纤维空洞型肺结核。痰排菌率高，是重要的传染源。反复作痰涂法或荧光染色法检查阳性率较多。本报告占2例（22%）。④PPD阴性率高：本资料COPD组PPD阳性率仅2例，占22%，远低于非COPD组的50%。这是因为老年人外周血T淋巴细胞仅为年轻人的70%～75%，而且功能也发生异常，表现在抗原致敏产生T淋巴细胞反应性下降，使PPD阳性率下降。加之长期使用糖皮质激素导致阳性率更低。⑤起病隐匿，病情重；症状不典型，甚至无自觉症状，常被并存的疾病所掩盖，导致误诊、误治。而且结核性胸膜炎有增多的趋势，起病缓慢，可无发热。血性胸腔积液亦不少，易与癌性胸腔积液混淆。本组COPD组1例发生胸膜炎，非COPD组2例发生胸膜炎，两组比较差异不显著，但均符合老年肺结核特点。⑥老年肺结核的另一特征是耐药、复治、难治者多，治疗选药要求高、疗效差、疗程长。本文COPD组显效明显晚于非COPD组，分析原因在于该类患者长期应用糖皮质激素，常会合并其他疾病、高龄器官功能减退，对抗结核药物的毒副作用敏感。因此，在选择抗结核药物时，既要考虑疗效，又要考虑副作用。药物的搭配及剂量尽可能恰到好处，同时注意全身情况的改善。笔者对抗结核三周奏效不佳者加用氧氟沙星，旨在阻止结核菌DNA合成，渗入巨噬细胞内，较好地发挥细胞杀菌作用。同时提高一、二线抗痨药的活性，起到协同作用，而且可作为耐药肺结核的首选。⑦免疫调节剂应用可增进抗结核效果：老年人细胞免疫功能低下，这是肺结核高发的原因，也是影响抗结核疗效的重要因素。笔者对全部患者应用免疫调节剂——斯普林，使T淋巴细胞活性增强、数量增加，促使各种细胞因子如γ-干扰素、白介素-Ⅱ等释放增多，同时能提高机体血清蛋白量，整体性地提高机体免疫能力[8]。本资料证实该药能增进抗结核疗效。

总之，老年COPD合并肺结核患者，临床表现不典型，尽早检查、确诊、尽早抗结核治疗及免疫调节治疗至关重要。