老年慢性阻塞性肺病合并肺结核的临床特点和辅助治疗

2010-10-29 06:37
首都食品与医药 2010年2期
关键词:附表抗结核皮质激素

老年肺结核是指年龄在60岁以上老年人的肺结核。近年来,随着计划免疫的实施及社会人口的老龄化,老年肺结核发病呈现上升趋势[1]。尤其老年慢性阻塞性肺病(COPD)患者长期不规范应用糖皮质激素,使患者免疫功能下降,更易并发肺结核、真菌等感染。本文报道这类患者9例,并与原COPD的老年肺结核10例进行临床特征和影像学方面回顾性对比分析,现将结果报告如下:

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 收集笔者所在医院2003年元月~2008年12月收治的老年人COPD并发肺结核患者9例,其中,男7例,女2例,年龄60~87岁。COPD病史7~45年,平均24年,均有不规范服用强的松(剂量2.5~30mg/d)或经常使用含糖皮质激素的气雾剂(信氟米松气雾剂等)治疗史3~30年不等。COPD诊断符合中华医学会2002年制订的COPD诊断标准[2]。对照组10例为无COPD的老年肺结核患者,男7例,女3例,年龄61~85岁。

1.2 治疗方法 以2003年中国结核病防治规划实施工作指南规定的抗结核方案治疗[3]。两组患者均分别选用抗结核方案。痰菌阴性肺结核治疗方案为异烟肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E),疗程9个月;痰菌阳性肺结核采用HR吡嗪酰胺(Z)E,疗程12个月。对用药3周后疗效不佳者,加用氧氟沙星。所有患者均辅以对症支持治疗调节免疫选用斯普林(小牛脾提取物,Spipulin)肌内注射2ml,每日一次,30天为一疗程。

1.3 统计学方法 应用统计学软件SPSS11.5进行统计学处理,两组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 临床症状、痰菌及PPD情况 咳嗽、咳痰、胸闷、消瘦发生率COPD高于非COPD组。经统计学处理,有显著性差异(P<0.005),发热、盗汗发生率非COPD组高于非COPD组。经统计学处理,有显著性差异(P<0.05);胸痛、咯血发生率及痰菌阳性率两组无显著性差异(P>0.05);PPD阳性率COPD组(22%)远低于非COPD组(50%),见附表1。

2.2 肺结核分型按1998年中国肺结核分类法分类[4]。原发型胸膜炎型发生率,两组比较无显著性差异(P>0.05),而慢性纤维空洞型COPD组发生率11.1%(1/9)明显高于对照组(0),经统计学处理,有显著性差异(P<0.05),见附表2。

附表1 两组临床症状及痰菌情况比较 [n(%)]

附表2 两组肺结核分型比较 [n(%)]

附表3 两组肺结核发生部位对比 (n)

2.3 两组患者发病部位及影像学表现 COPD组胸部X线表现不典型,多为双肺病变,以中下肺为主。发病部位在右肺中叶、左肺舌叶、下叶茎底段非典型部位者多于非COPD组者,见附表3。影像学表现两组多为斑纹状、块状、网状以及各种形态混合影,COPD组有1例呈现右中下肺空洞影,而非COPD组未见空洞病例。CT表现与X线表现相似,但显示病灶大小、形态、范围、轮廓、密度及其与周围结构间关系更清晰、准确。本资料中CT发现肺的淋巴结肿大3例(COPD组1例,非COPD组2例),纵膈淋巴结肿大COPD组1例,增强CT扫描见肺结核以不均匀强化,呈低密度区周围改以强化带,沿支气管分布的病灶也呈不均匀强化。

2.4 治疗结果 经正规抗结核治疗及综合治疗,两组患者最终均已治愈,两者差异无统计学意义(P>0.05),但从疗效而言,COPD组治疗起效时间(平均3个月)明显长于非COPD组(平均40天),经统计学处理,有显著性差异(P<0.005)。

3 讨论

2000年全国结核病流行病学调查结果显示,去年肺结核病呈明显增多趋势[5]。尤其老年COPD长期应用糖皮质激素患者,更易并发肺结核。本文资料显示,与单纯老年肺结核患者相比较,COPD合并肺结核具以下特点:①临床症状不典型[6],不易与一般肺部感染,慢性支气管炎,肺部肿瘤鉴别,可以仅为咳嗽、咳痰、气短等非特异性症状,而结核中毒症状(低热、盗汗等)则远少于非COPD组。这是因为患者病程长,机体免疫功能低下,主要是细胞免疫较非COPD健康老人低,加之长期应用糖皮质激素后,免疫功能更低,容易发生空洞及血型播散型肺结核。②X线表现不典型,多为双下肺病变,以中下肺为主,表现为斑纹状、块状、网状以及双肺不均匀分布栗粒状影,这些表现很难与肺部其他疾病相鉴别[7]。③病情重,易发生慢性纤维空洞型肺结核。痰排菌率高,是重要的传染源。反复作痰涂法或荧光染色法检查阳性率较多。本报告占2例(22%)。④PPD阴性率高:本资料COPD组PPD阳性率仅2例,占22%,远低于非COPD组的50%。这是因为老年人外周血T淋巴细胞仅为年轻人的70%~75%,而且功能也发生异常,表现在抗原致敏产生T淋巴细胞反应性下降,使PPD阳性率下降。加之长期使用糖皮质激素导致阳性率更低。⑤起病隐匿,病情重;症状不典型,甚至无自觉症状,常被并存的疾病所掩盖,导致误诊、误治。而且结核性胸膜炎有增多的趋势,起病缓慢,可无发热。血性胸腔积液亦不少,易与癌性胸腔积液混淆。本组COPD组1例发生胸膜炎,非COPD组2例发生胸膜炎,两组比较差异不显著,但均符合老年肺结核特点。⑥老年肺结核的另一特征是耐药、复治、难治者多,治疗选药要求高、疗效差、疗程长。本文COPD组显效明显晚于非COPD组,分析原因在于该类患者长期应用糖皮质激素,常会合并其他疾病、高龄器官功能减退,对抗结核药物的毒副作用敏感。因此,在选择抗结核药物时,既要考虑疗效,又要考虑副作用。药物的搭配及剂量尽可能恰到好处,同时注意全身情况的改善。笔者对抗结核三周奏效不佳者加用氧氟沙星,旨在阻止结核菌DNA合成,渗入巨噬细胞内,较好地发挥细胞杀菌作用。同时提高一、二线抗痨药的活性,起到协同作用,而且可作为耐药肺结核的首选。⑦免疫调节剂应用可增进抗结核效果:老年人细胞免疫功能低下,这是肺结核高发的原因,也是影响抗结核疗效的重要因素。笔者对全部患者应用免疫调节剂——斯普林,使T淋巴细胞活性增强、数量增加,促使各种细胞因子如γ-干扰素、白介素-Ⅱ等释放增多,同时能提高机体血清蛋白量,整体性地提高机体免疫能力[8]。本资料证实该药能增进抗结核疗效。

总之,老年COPD合并肺结核患者,临床表现不典型,尽早检查、确诊、尽早抗结核治疗及免疫调节治疗至关重要。

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