进退两难——二级医院转型的艰难之路

今年6 月12 日正式出台的北京新医改方案指出：“根据具体情况，将部分二级医院转为区域医疗中心、特色专科医院、老年病医院、康复医院、社区卫生服务中心或划归三级医院。”这并不是医改背景下对二级医院的第一次方向性指令。早在2006 年8 月，北京市就通过了《关于加快发展社区卫生服务的意见》（以下简称《意见》），该《意见》是对医疗卫生行业机制转换与格局重构的一次尝试。根据《意见》，现有二级医院共有五条出路：下沉为社区卫生服务中心；上升为区域医疗中心；转成专科医院；转为康复护理和老年病医院；被三级医院托管、兼并。如今，4 年过去，这一方向性的改革意见对二级医院的转型究竟产生了多大影响，二级医院生存发展的现状如何？为此，本刊记者分别对北京市第六医院等7 家二级医院进行了调查。

二级医院只能在夹缝中求发展

记者在调查中发现，分布在城八区（现为城六区）内被要求必须转型的各个二级医院，正备受煎熬。上升为区域医疗中心是目前所有二级医院期盼的目标。若能成为区域医疗中心，它们便可以继续保持现有的综合医院的身份和机制，自身的学科体系和医院品牌价值也能借此得以优化和提升，并获得继续向上发展的机遇和空间。然而，各个区县原则上只能设立一家区域医疗中心，由政府指定。这就意味着最终的“幸运者”只能是极少数。

记者调查发现，医院院长对医改新格局中传递出的“取消二级医院”的信息表达了不同看法。他们普遍认为，二级医院有其存在的必要性，不能取消。北京市第六医院院长杨永强指出，如果没有二级医院，1500 万的北京市民看病难的形势会更加严峻。过去的十多年里，北京三级医院的服务对象50%是外埠病人，而二级医院的服务对象95%以上是北京本市居民，二级医院的存在，从一定程度上缓解了北京本市人口看病难的问题。

北京市隆福医院院长卢艳丽向记者介绍，东城区的三级医院最多，隆福医院周边有9 家三级医院。目前，三级医院扩张虽然很厉害，但它们作为医疗行业的“巨无霸”，走的是“高精尖”的方向，而社区医院走的是慢病管理的道路，因此，在这两级医院的中间地带仍有二级医院的生存空间。“比如有些病人患了糖尿病、肺炎等一些常见病，严重到需要住院治疗的程度，但这些病不是疑难杂症，没必要去协和等三级医院，而社区医院又没有病房收治，那么，二级医院就可以接收这些病人住院，将其病情稳定住。”卢艳丽告诉记者。

北京市第二医院院长高尔勤指出，三级医院的诊疗定位是“高精尖”、重症抢救和科研教学，社区卫生服务中心定位在老百姓最基础的医疗，但中间地带没人做，而事实上，中间地带的需求很大。北京市朝阳区第二医院院长李瑞杰谈到，虽然二级医院在发展中存在不少问题，但目前住不进三级医院或出院后没地方去的病人，都是二级医院接收的。没有了二级医院，病人“等治疗、等住院”的情形会更加普遍。北京市石景山区中医医院副院长李鸿泓认为，我国社区医疗的发展仍处于探索阶段，这就为二级医院的生存和发展留出了空间，二级医院不该“一刀切”地被取消。

部分二级医院声称“不转型也能活得好好的”

记者了解到，各二级医院的院长们普遍愿意保留综合医院的身份并继续向三级医院发展，他们虽然能理解政府对医疗格局的全新安排，但对不分情况地要求二级医院必须完成转型的规定表达了不同看法。北京市第六医院院长杨永强告诉记者，2009 年北京市第六医院的医疗收入近3 亿元，医院收入呈现逐年上升态势，这说明医院发展符合人民群众的需求，人民群众也需要这样的医院。

北京市房山区第一医院副院长刘永洪表示，房山区第一医院是北京郊区首家二级甲等医院。今年3 月召开的北京市卫生统计工作总结会公布，房山区第一人民医院在全市98 家二级医疗机构中，对疾病的综合诊治能力排名第一。这两年医院获得的专项拨款越来越少，今年区财政只筹集了700 万元作为医院购置核磁共振的资金补助。而医院每年用于设备购置的费用大概需要2000 万，大部分都靠医院自已解决。今年上半年医院的门诊量达到了53 万人次，床位使用率89%，总收入2.25 亿元。

北京市隆福医院院长卢艳丽告诉记者，北京市隆福医院转型成为老年病医院是因为政府的规划，其实，医院不转型也能生存。现在虽然转成老年病医院，但医院所有的科室都是齐备的，门诊量有一半是非老年患者。隆福医院做的是老年病医院这种带有公益性色彩的医疗服务，但从2008 年起，政府对医院没有任何资金投入和政策扶持。即便如此，这几年医院效益总体还是呈上升趋势，门诊量逐年上升，职工满负荷工作，医院所有的支出费用都是医院自身解决，去年的全年流水达1.4 亿元，今年应该可以达到1.5 亿元。

“老年”化、专科化转型之路处处受限，任重道远

升级为区域医疗中心无望的其他二级医院，无论是否情愿，都将“花自飘零水自流”地踏上各自的转型之路。不少二级医院在向专科医院和老年病医院转型的过程中，产生了很多困惑。

记者在调查中发现，老年病医院带有很大的公益性色彩，政府应该加大对老年病医院的政策扶持和资金投入力度，而目前这一点恰恰是被忽略的。

由于政策和认识层面的很多约束，老年病医院的发展总体上没有走出瓶颈期，政府应给予老年病医院更切实的政策倾斜。据北京市第二医院（北京市西城区老年病医院）院长高尔勤介绍：“现在政府对老年医疗保健的政策支持还没有完全到位，让老年人群减轻就医负担，政府还有很多可为之处。政府既然办老年病医院，就要发挥老年病医院跟其他医疗机构不一样的作用，在政策上要有一个倾斜。比如到老年病医院就医，医保可以报销哪些，要明确。要引导老年人到老年病医院或老年病护理医院就医，不要都挤到三级医院。”

高尔勤院长还谈到，“要回归老年医疗保健的公共属性，政府应该给老年病医院的工作人员绩效补助，让他们不再为生计发愁，把精力更多地放在给老年人提供医疗延伸服务上。老年病医院跟其他医院的区别就是更强调诊疗服务的连续性，比如，让工作人员对老年患者进行定期回访和指导。老年人没有能力去支付这部分服务，政府应该将之作为公共卫生管理项目给予支持，老年病医院才能替政府做好健康监控。”此外，高尔勤院长认为，政府要改变观念，对老年病医院的某些特异性设备应根据发病率给予配备。比如现在脑血管病、脑血栓发病率高，那么，检查设备如CT、核磁共振都应该配备到位，政府不应该只根据资金的额度，认为超过了多少金额就只能由三级医院购置，二级医院不能购置；而应根据医院的功能定位和疾病发生的百分比来安排设备的配置。

▲北京市第二医院医生正在为社区居民义诊

北京市隆福医院院长卢艳丽谈到，目前看不到政府对老年病医院在政策上任何的倾斜和照顾。比如，很多手术原本不应设置门槛，像隆福医院曾跟北京大学第一医院、协和医院联合做了十几年的心脏介入手术，可现在却设立了大型手术的准入制，无形中对老年病医院的发展是一个限制。另外，政府应该帮助老年病医院解决空间受限的瓶颈问题，“目前隆福医院开放床位262张，实际需求400 张。从医院的整体规划来说，想做一个大的集团体系，把老年人的养老、护理、康复、医疗4 大版块结合起来做，扩充其功能，但现在我们只能解决医疗这一块。如何发展，我希望能有一个政策上的倾斜。”

记者在调查中还发现，二级医院要想成功转型为专科医院并获得发展，同样面临着政策、资金、空间区域等很多因素的制约，也同样需要得到政府更多的支持。

北京市朝阳区第二医院院长李瑞杰谈到，“二级医院要转型做专科，必须有国内顶级的专家团队进驻，不能说今天是综合性二级医院，明天挂一个专科牌子就成专科医院了，你必须比三级医院的专科实力还要强，老百姓才会认。”对于二级医院怎样吸引人才，北京市石景山区中医医院副院长李鸿泓有着自己的看法，“二级医院人才的工资待遇，政府应该帮医院解决一部分，如此，医院才能把专科的特色平台搭建起来，并留住人才。例如，我们医院转型定位为中医骨伤科特色后，准备引进东北松源中医医院的中医骨科学科带头人，这个专科科室在5 年前就已经被国家中医局认可为重点专科。但引进一个人才，一家三口都要解决进京指标，二级医院很难做到。”

▲北京市第二医院的一名老年患者正接受医务人员护理

北京市二龙路医院党委副书记朱钢告诉记者：“在政策上，政府应给予专科医院个性化的倾斜，可以探讨放开一些药品使用的限制。北京市肠癌的发病率目前已经攀升到第二位，但作为二级专科医院，很多化疗药受医院级别的限制不能使用，这就会流失很多病人。同时，对二级医院和三级医院的医保报销比例应该拉开层次，以保证二级专科医院的生存和发展。”

“下沉”或“托管”：无人问津的选择

让部分二级医院转型为社区卫生服务中心，对于在夹缝中生存的二级医院而言也是一种可行的选择，毕竟，转为社区卫生服务中心后，政府给予全额拨款。吃上“皇粮”的医院只需承担社会职能，无需为“生计”发愁。但记者调查后发现，接受采访的各二级医院院长对此出路都不予考虑。

北京市二龙路医院党委副书记朱钢告诉记者，已具备相当医疗水平的二级医院是不愿沦为社区卫生服务中心的，因为一旦转为社区医院，其多年累积的技术优势将难以保持，业务萎缩势成必然。很多二级医院的院长都很有想法，企盼着能向三级医院发展，“哪一任院领导班子都不愿意在自己手里，把医院的级别降低，或是划归三级医院托管。”

从医生角度而言，现在社区做得更多的是“防病”，而医生更愿意“治病”。在社区卫生服务中心，医生整天接触不到疑难病症的患者，无法在专业技术上得到提高，沦为“开药方”的，很多医生声称“一个月给一万元也不到社区医院当医生”。因此，医院一旦“下沉”，苦心培养的大量人才都会流失殆尽。

记者在调查中还发现，二级医院的管理者们被三级医院兼并托管的转型出路，普遍缺乏兴趣。北京二龙路医院党委副书记朱钢告诉记者，在兼并过程中，二级医院要考虑曾为医院发展做出突出贡献的退休职工的接收问题。北京协和医院西院（原邮电总医院）曾有兼并北京市二龙路医院的意向，但提出只接收肛肠专科的100 多名在职员工，而医院其他科室400 多名在职员工和500 多名退休职工要被剥离，这种兼并方式自然是无法实行的。

记者手记

20 世纪90 年代初，原有“划区医疗、逐级转诊”的医疗体系悄然改变，患者们纷纷涌向“高精尖”的大医院。目前，三级医院已严重超负荷，各社区卫生服务中心又无法独力承担区域医疗卫生服务的压力，因此，二级医院的作用仍不可或缺。

当前，如果大部分二级医院下沉为社区卫生服务中心或转型为专科医院、老年病医院，无疑是医疗资源的浪费。

记者在采访中发现一些二级医院有愿望也有条件升级为三级医院，这种积极性应该得到鼓励。

15 年前，卫生部在《医院管理条例》中提出，对医院实行三级医院评审，北京市区县所辖医院不允许参加。当时在综合实力、技术力量等方面，北京市第六医院已经达到三级医院的水平，但因其作为东城区区属医院而痛失“参赛资格”。曾被专家戏称为“全国最大的二级医院”的海淀医院，新建成的门诊大楼和病房大楼，建筑面积达10 万平方米，拥有900 张床位和40 个临床科室，达到了三级医院的要求和水平，但由于是区域医院，一直屈居在二级医院的行列里。如果升为三级医院，将分担一部分北医三院的看病压力，也将能给患者提供更好的服务。