浅议城乡居民医疗保险的对比与衔接问题

河北邯郸市第一医院 范晓静

浅议城乡居民医疗保险的对比与衔接问题

河北邯郸市第一医院 范晓静

新医改方案确立了“让人人享有基本医疗卫生服务，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”的目标，并正式实施。在新医改的背景下，应迅速推进“全民医保”，但是城乡居民医疗保障在公平性、可及性和费用负担方面仍存在着二元失衡现象，医疗保障的城乡差距已经成为“全民医保”进程中的重大问题。为此，新医改方案明确提出“缩小城乡医疗保险制度之间的差距、做好城乡医疗保险制度之间的衔接”。随着城乡一体化进程的加快、人口结构的快速变化、职业身份的频繁转变以及全国统一人力资源市场的逐步形成，医疗保障体系在城乡、人群、职业和地区之间，迫切需要制度整合和政策衔接。本文在分析城乡医疗保障体系差距的基础上，探讨其衔接整合机理和统筹运行机制，研究其统筹发展的制度均衡问题。

城乡医疗保险 差距 衔接 全民医保

一、城乡医疗保险基本情况对比

1.统筹层次、参保人数、筹资标准、缴费情况对比

新农合是由县级来统筹，即使在不同的县之间也存在很大的差异，而居民医保是由地市级来统筹的；新农合的筹资标准明显低于城市居民医保，财政补助的比较：2009年新农合人均补助95元，而居民医保人均补助达到130元，约是新农合的1.37倍；缴费类别上：新农合参保人员比较单一，并未大幅的覆盖低收入及孤老人群，而居民医保中的孤儿以及孤寡老人不用履行缴费的义务，一样可以享受医保权利。

2.运作模式、医疗服务水平对比

由于农村的经济水平比较低下，先进设备应用的不是很广泛，因此新农合几乎全是采用手工操作，虽然降低了运行成本，却增加了出漏洞的机会，城市居民医保采用专门为医保开发的软件，全部实行联网操作，虽然运行成本比较高，却降低了出错的概率。新农合定点医院主要是乡镇卫生院，服务条件和医疗水平相对较差，而居民医保门诊则去市区卫生中心就医，住院可在市内二、三级综合性医院，因此,城市居民医保相比新农合无论是在就医环境上还是在医疗水平上都具有一定优越性。

3.医保待遇对比

支付限额的比较:09年下半年开始，新农合最高支付限额要达到当地农民人均纯收入的6倍以上，居民医疗门诊不予报销，住院每年最高支付限额城市医保与要比新农合高一万元左右。生育费用的比较：对符合计划生育政策的生育费用，报销新农合参保人员的生育费用，而居民生育费用自理。住院费用的报销比较：新农合报销比例要比城市居民医保高5个百分点。

二、我国城乡各医疗保障制度存在的问题

1．城乡医疗政策不统一，造成了人力和物力的极大浪费

由于城乡之间各地的用药种类，用药范围，报销比例，自负比例，起付始点等都存在差异加上各医保部门使用的软件也各异。所以，为了提高准确性，避免出现漏洞，只能是针对不同的医保管理软件，配备相应的的操作人员，并进行相关的培训。各个医疗单位不仅要为病人看病，还要接受来自不同单位的医疗设备并且去学习、培训以达到熟练使用的目的。因此，造成了大量人力物力的浪费。

2.城乡医疗缺乏一个统一的管理机制

目前，我国的医疗保障制度有很多种，每一个医疗保险的险种属一个部门管理。作为医疗单位，每年为了应对各种医疗保障机构的检查都应接不暇。各医保管理部门又互不沟通衔接，各管各的，存在多头管理现象。

3.我国城乡各医疗保障报销制度存在区域限制

我国城乡各医疗保障报销制度的原则是：病人就诊医院是在参保当地的医疗保障部门指定的医疗保险机构就诊的，可以直接按相关的医保政策报销，除此以外的病人就诊一律以现金结算方式结算后回当地参保机构按相关的医保政策办理报销手续。

三、如何加强城乡各医疗保障制度的衔接

1.政府要发挥统筹城乡医疗制度的主导作用

在我国，政府作为统筹医疗保险制度的主导地位是无可取代的。政府必须积极的发挥自己的主导作用，从界定城乡医疗保险范畴入手，制定相应的医疗项目、加速城乡医疗保险制度接轨，实现城乡医疗供求平衡方面，政府更要发挥其政策。

2.整合城乡多种基本医疗保险制度

城乡之间因为其经济发展水平的固然差异性，决定了其基本保险筹资渠道和补偿水平必然存在差异性。我们要在尊重这种差异性的基础之上完善社会医疗保障体系，竭尽全力的去实现城乡基本医疗保险制度之间的供求均衡。只有满足了城乡居民所需要与应该获得的基本权益，才算是迈出了医疗保险基本平等的第一步。然后，在基本平等的基础才有可能再进一步去实现医疗保障公平。

3.实行医疗保险基金全省、市、县统筹，进而逐步实现全国统筹管理

目前各地的各种社会医疗保险基金都是实行县市级小区域统筹，因此基金运作的能力较差、抗风险能力也非常薄弱。医疗保险基金不仅要实现城乡不同医疗保险制度的衔接，实现不同医疗保险基金横向统筹，还需要实现全市、全省纵向统筹，逐步实现全国的全盘统筹管理。这样既有利于提高医疗基金的抗风险能力和安全系数，也有利于医疗保险参与者在全国范围内移动时随时随地享受基本医疗保障。

四、结语

在新医改的背景下，我们既要尊重城乡之间的差距，又要在尊重两者实际情况的基础上，去努力的缩小这种差距，进而实现城乡医疗保险制度一体化。

[1]中共中央.国务院关于加强农村卫生工作的决定(中发〔2002〕13号)[S].2000

[2]国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知(国办发〔2003〕3号)[S].2003

[3]国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见(国发〔2007〕20 号[S].2007

[4]关于本市小城镇医疗保险参保人员参加农村合作医疗有关问题的实施意见(沪医保〔2005〕114号[S].2005

（责任编辑：袁晓军）