心理干预结合个性化术前用药对恶性肿瘤病人术前应激反应影响的研究1）

邱丽萍，任 彦，虞 珏，季 诚，张建新，戴玉兰，秦晓云

围术期应激反应是指机体受到强烈刺激而发生的以交感神经兴奋和丘脑下部 垂体前叶 肾上腺皮质功能增强为主要特点的一种非特异性防御反应［1］。任何内外因素只要达到一定强度均可成为应激源，应激刺激持续过久过强可使免疫紊乱，影响病人预后。因此，围术期应激反应须得到适度的控制。肿瘤病人大多应激反应重、顾虑多。有研究认为，术前用药可以缓解病人紧张情绪，而对于心理干预结合用药是否有更好的效果报道较少，本研究拟进行观察。

1 资料和方法

1.1 一般资料 随机选择拟行择期手术恶性肿瘤病人ASAI-Ⅱ级300例，性别不限，既往长期使用镇静催眠药物者，剔除使用儿茶酚胺和皮质激素类药物者。

1.2 方法

1.2.1 分组 300例肿瘤病人在确认要手术治疗后发放症状自评量表（SCL -90），并指导病人填写，对不能独立完成的病人由研究小组成员逐条念出，不带任何暗示和偏见，让其做出独立评定。剔除不配合和资料不全者。将完整资料输入软件分析系统分析，根据评分分为3组，分别为紧张焦虑型、抑郁恐惧型及开朗平和型。术前1d访视病人并进行心理干预，针对不同分型分别进行心理疏导，尽力缓解病人紧张情绪。

1.2.2 心理干预方法 术前1d访视时针对不同的类型给予心理干预，以改变其消极态度，帮助病人建立健康意识。对紧张焦虑型进行松弛疗法，术前建立良好的护患关系，做到语言亲切、举止大方、态度和蔼、动作轻柔，使病人对医护人员产生信任感，放松紧张心理；对抑郁恐惧型可用心理支持疗法、信息疗法等帮助病人舒解郁结情绪，解决心理冲突，告知病人家属、陪护者密切观察病人动向，防止意外事件的发生；对开朗平和型加强对疾病的健康宣教，明确疾病治疗的目的和意义，建立良好的社会支持系统，给予情感支持，指导病人改变不良性格，注意情绪的自我调控，使病人情绪稳定和精神放松。每次心理干预时间不少于30min。

1.2.3 术前用药 每种类型又分为3个亚型，根据组别不同分别给药。A组给予苯巴比妥钠0.1g＋阿托品0.5mg；B组给予盐酸哌替啶100mg＋阿托品0.5mg；C组给予咪达唑仑0.06 mg／kg＋阿托品0.5mg。均在术前30min肌内注射。

1.2.4 观察指标 分别于发放自评量表时（T1）、心理干预后（T2）及术前用药30min后（T3）抽取病人外周静脉血测量血清皮质醇（Cor）、血浆内皮素（ET 1）以及白介素 6（IL 6）水平（放射免疫法）。

1.2.5 统计学方法 数据以均数±标准差（x±s）表示，采用SPSS12.0软件包统计，组间及组内比较用方差分析，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

剔除资料不完整25例，其余275例根据评分分为紧张焦虑型104例、抑郁恐惧型78例、开朗平和型93例。各组间一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与T1相比，T2血清Cor、ET -1、IL 6水平均有所下降，但差异无统计学意义（P＞0.05）；T3紧张焦虑型及抑郁恐惧型血清Cor、ET 1、IL 6水平均显著下降（P＜0.05），开朗平和型无显著变化（P＞0.05）。见表1。

表1 3组不同时点血清皮质醇、白介素 6、血浆内皮素水平比较

3 讨论

症状自评量表是进行心理健康状况鉴别实用、简便而有价值的量表，该量表共有90个问题，包括躯体化、强迫、抑郁、焦虑、恐怖等10个症状因子，采用5级评分（1分～5分），得分越高表示精神症状越多、心理健康水平越差；阳性项目数为单项分≥2分的项目数，表示调查对象在多少项目中呈现“有症状”［2］。该量表具有容量大、反映症状丰富、能更正确地刻画病人的自觉症状等优点。

有文献报道，麻醉手术前大约有60%的病人对自己的安危有顾虑，50%以上的病人存有焦虑和恐惧［3］。术前内外环境因素（包括心理和社会因素）都可以成为应激源而引起机体神经内分泌系统的一系列功能代谢改变。人体在过度应激的情况下均可造成明显的情绪障碍，出现焦虑、恐惧、抑郁、怀疑否认、悲观失望。根据SCL-90量表进行正确分型，进行针对性地心理干预。研究表明，心理干预可减轻围术期病人的紧张、恐惧等情绪［1，4，5］。术前针对病人的心理特点进行心理干预，可以有效地减轻病人的应激反应，调动病人的主观能动性，改变医患间相互作用和关系模式（由“主动 被动型”改为“指导 合作型”或“共同参与型”）。研究结果表明，心理干预后病人的应激反应同干预前相比，虽无统计学差异但各项指标呈下降趋势，而心理干预结合个性化的术前用药可显著提高心理干预的效果。紧张焦虑型及抑郁恐惧型病人，A组和B组术前用药在3组中使各组的应激反应呈下降趋势，但两组间差异无统计学意义，而C组用药后，特别是紧张焦虑型病人的血清皮质醇、血浆内皮素以及白介素-6水平均显著低于A组和B组。而开朗平和型病人心理干预和术前用药对病人没有显著影响，可能因为病人本身思想平静，对手术有正确的认识，没有产生显著应激反应有关。

研究发现，咪达唑仑镇静效果良好，可广泛应用于儿童及成年人，单独或复合其他药物应用均能取得良好的镇静及抗焦虑效果［69］。本研究也发现，在紧张焦虑型病人中，与A组及B组相比较，C组病人Cor、ET-1、IL -6水平显著降低，提示咪达唑仑用于抑制术前应激效果更好。

4 小结

心理干预结合个性化的术前给药可以显著降低紧张焦虑型及抑郁恐惧型病人术前应激反应，咪达唑仑较苯巴比妥、盐酸哌替啶效果更好。

［1］ 李传刚，潘晓军，张东海，等.心理干预缓解围术期患者应激反应的作用［J］.山东大学学报（医学版），2004，42（3）：344.

［2］ 汪向东，王希林，马弘，等.心理卫生评定量表手册［J］.中国心理卫生杂志，1999，13（增刊）：35-45.

［3］ 段开明，欧阳文，王明安，等.咪唑安定对患者麻醉手术前身心应激的调控［J］.临床麻醉学杂志，2004，20（4）：219.

［4］ 沈伟，李泽平，罗曙光.心理护理干预对前列腺电切术病人围术期焦虑的影响［J］.全科护理，2009，7（12C）：3293-3295.

［5］ 李文英，庞艳玲，宋春惠，等.支持性心理干预对围术期乳腺癌病人心理状态的影响［J］.护理研究，2010，24（6C）：1666-1667.

［6］ Kazak Z，Sezer GB，Yilmaz AA，et al.Premedication with oral midazolam with or without parental presence［J］.Eur J Anaesthesiol，2010，27（4）：347 -352.

［7］ Zalunardo MP，Ivleva- Sauerborn A，Seifert B，et al.Quality of premedication and patient satisfaction after premedication with midazolam，clonidine or placebo：Randomized double - blind study with age-adjusted dosage［J］.Anaesthesist，2010，13.

［8］ Bignante EA，Paglini G，Molina VA.Previous stress exposure enhances both anxiety -like behaviour and p35levels in the basolateral amygdala complex：Modulation by midazolam［J］.Eur Neuropsychopharmacol，2010，20（6）：388 -397.

［9］ 冯梅.护理干预对应用咪达唑仑进行无痛胃镜检查效果的影响［J］.全科护理，2009，7（11A）：2826 -2827.