超声测量二尖瓣、主动脉瓣瓣环内径对风湿性心瓣膜病患者置换二尖瓣、主动脉瓣的临床意义

黄惠益 吴 棘 张 棣 黄喜玉

1 广西南宁市第八人民医院物理检查科（530001）

2 广西医科大学第一附属医院超声诊断科（530021）

风湿性心瓣膜病是临床常见病，主要累及二尖瓣及主动脉瓣，当瓣膜严重狭窄或者重度关闭不全时需进行人工瓣膜置换术。本文回顾性总结了广西医科大学第一附属医院从2008年3月至2010年5月的45例进行换瓣手术患者术前的瓣环内径及术前术后的超声测值比较，旨在探讨超声测量瓣环内径在风湿性心瓣膜病瓣膜置换手术中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

45例确诊为风湿性心瓣膜病的患者，于2008年3月至2010年5月底在广西医科大学第一附属医院心胸外科住院进行二尖瓣、主动脉瓣置换术。年龄18～67岁，平均（43.6±5.2）岁，男性20例，女性25例，男女之比为4∶5。其中单纯二尖瓣狭窄21例占46.7%（21/45），二尖瓣+主动脉瓣狭窄14例占31.1%（14/45），单纯主动脉瓣狭窄4例占8%（4/45），单纯二尖瓣、主动脉瓣关闭不全各2例各占4.4%（2/45），单纯二尖瓣、主动脉瓣脱垂各1例各占2.2%（1/45）。在45例患者中均有不同程度的二尖瓣、三尖瓣关闭不全及肺动脉瓣或主动脉瓣关闭不全，36例患者有轻至重度的肺动脉高压表现，9例患者伴有少量心包积液。

表1 单纯置换二尖瓣或主动脉瓣患者瓣环内径及置换瓣膜型号比较

表2 同时置换二尖瓣及主动脉瓣患者瓣环内径及置换瓣膜型号比较

表3 术前、术后各测值比较(±s)

表3 术前、术后各测值比较(±s)

注：与术前比较，*P＜0.05，有统计学意义。LA：左房内径；LV：左室内径；RV：右室内径；Mvo：二尖瓣瓣口面积；Ao-PG：主动脉瓣口峰值跨瓣压差；PSP：肺动脉收缩压；FS：左室短轴缩短率；EF：射血分数；SV：每搏量；CO：每分排血量

项目 LA LV(mm) RV Mvo Ao-PG PSP FS EF SV CO(mm) 舒张末径 收缩末径(mm)(scm)(mmHg)(mmHg)(%)(%)(mL/B)(L/min)术前 53.9±11.3 57.2±11.3 37.0±8.9 20.1±4.4 1.2±0.6 77.8±45.1 68.2±23.7 34.9±7.4 61.8±1.3 102.2±0.1 7.9±4.0术后 44.6±8.7* 52.6±8.6* 36.0±8.8 19.5±2.6 2.3±0.5* 31.6±16.3 45.6±12.7 33.5±8.7 59.5±9.4 77.8±23.1* 6.7±2.2*

1.2 方法

彩色超声诊断仪型号为PHILIPS-SONOS7500、iE33，频率2～4MHz。患者取左侧卧位，平静呼吸，于左室舒张末期取胸骨旁左室长轴切面用二维测量二尖瓣瓣环内径，测量二尖瓣前瓣瓣根至后瓣瓣根距离，取3次测量的平均值作为二尖瓣瓣环内径；同样方法于收缩早期测量主动脉瓣瓣环内径（测量主动脉右冠瓣瓣根至无冠瓣瓣根的距离）；其他探测切面有心底短轴，心尖五腔心及左心室二腔心（垂直显示主动脉长轴）切面；观察各房室大小及瓣膜形态改变并测量各房室大小，测量狭窄的二尖瓣瓣口面积及主动脉瓣瓣口峰值跨瓣压差，估测狭窄程度，用面积法半定量评估瓣膜返流程度，依据三尖瓣返流压差估测肺动脉收缩压；依据M型容量计算法LVFS、LVEF、SV、CO评价左室收缩功能。比较术前1周与术后13d之内的心脏超声心动图图像及各测值变化，并查阅术中置换瓣膜的型号。

1.3 统计学分析

应用SPSS10.0软件包进行数据的统计学处理，计量资料以均数±标准差表示，两组间比较用成组配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 45例患者中单纯置换金属二尖瓣14例，单纯置换金属主动脉瓣2例，单纯置换生物二尖瓣3例，单纯置换生物主动脉瓣3例，置换金属二尖瓣+主动脉瓣22例，置换生物二尖瓣+主动脉瓣1例；手术前测量二尖瓣瓣环内径为32～68mm，主动脉瓣瓣环内径为22～29mm，其中置换的二尖瓣型号为25#～～29# ，置换的主动脉瓣型号为19#～23#。详见表1、2。

2.2 换瓣术后，患者各增大的房室明显缩小，二尖瓣瓣口面积明显增大，主动脉瓣瓣口峰值跨瓣压差明显减小，肺动脉收缩压明显降低，心功能得到很大改善，见表3。

3 讨 论

风湿性心瓣膜病是由于反复风湿性心脏炎发作，发生心瓣膜及其附属结构（腱索、乳头肌）病变，导致瓣膜狭窄和关闭不全的瓣膜功能异常，为我国常见的心脏病之一，多见于20～40岁成人，风湿性心瓣膜病以二尖瓣最常见，其次为主动脉瓣，后者常与二尖瓣病损同时存在称联合瓣膜病。由于瓣口狭窄，左心房排血受阻，使左心房压力升高，左心房压升高可导致肺静脉和肺毛细血管压力升高，可引起肺小动脉痉挛，血管内膜增生，管腔变窄，肺动脉压随之升高，右室排血阻力显著增加，可导致右心衰竭，产生肝肿大、下肢水肿及颈静脉怒张等征象。长期左心房高压及瘀血，部分患者可并发心房纤颤及左房内血栓，血栓脱落可引起体循环栓塞[1]。对于单纯二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者，可经皮穿刺导管球囊扩张成形术；当瓣膜严重钙化，重度狭窄并左心耳或左心房附壁血栓、重度关闭不全的患者伴有心绞痛、昏厥或心力衰竭，人工瓣膜置换术为治疗本病的主要方法。

人工瓣膜二尖瓣的型号为25#、27#、29#、31#，相对应的瓣膜内径是25～31mm，主动脉瓣的型号为19#、21#、23#，相对应的瓣膜内径是19～23mm。由于人工瓣膜型号有限，并不是所有的应该换瓣的患者都可以进行换瓣手术，二尖瓣瓣环的内径不能＜25mm，主动脉瓣瓣环内径不能＜19mm。在过去的一段时间里，由于术前没有测量瓣环内径，仅凭手术医师在开胸后才测量瓣环内径，经常在术中才发现患者的瓣环内径过小，没有合适的人工瓣膜置换，导致无法手术。现在，经过术前超声测量瓣环内径，临床医师可以在手术前了解患者的心脏形态结构、病变部位及心功能情况，针对病情做术前准备，使患者在手术之前多了一道“准入门槛”，而且通过术前、术后的超声图像及测值对比，医师可以了解患者的恢复情况[2,3]。

超声心动图对风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄、关闭不全及主动脉瓣狭窄、关闭不全具最重要的诊断价值，不仅可确定狭窄及狭窄的性质，还可与其他疾病鉴别，利用二维超声心动图、多普勒超声技术还可以对病情严重程度做出定量诊断，包括瓣环内径、瓣口面积、血流速度和压差。对于选择合适治疗方案、手术方式的选择及手术效果的评价具有重要临床意义[4]。

[1]王纯正,徐智章.超声诊断学[M].北京：人民卫生出版社,2002：87-95.

[2]任双丽,宋军,王辉等.超声心动图评价风湿性心脏病双瓣置换手术前后左心功能的临床价值[J].吉林医学,2008,19(21)：1873.

[3]范瑞新,吴若彬,肖学钧等.二尖瓣主动脉瓣三尖瓣同时置换治疗风湿性瓣膜病[J].中华胸心血管外科杂志,2003,19(4)：208-210.

[4]钟青,陈明,田志军等.二维超声测量二尖瓣环径,主动脉瓣环径在人工瓣膜置换术中的应用评价[J].云南医药,1994,15(3)：208.