纳米碳混悬液示踪前哨淋巴结在甲状腺乳头状癌中的应用

江国斌 方红燕 蔡建明

温州医学院附属浙江省台州医院路桥院区肿瘤外科，浙江 台州318050

前哨淋巴结为区域组织中最先引流原发癌的淋巴结，对它进行活检能够较准确地预测区域淋巴结的状态［1］。1998年， Kelemen等［2］首次报道了前哨淋巴结在甲状腺肿瘤中的研究。前哨淋巴结活检在指导甲状腺癌的淋巴清扫手术中具有重要意义，其方法有多种，纳米碳混悬液示踪前哨淋巴结技术在胃癌、乳腺癌、结肠癌中有一定的研究，但在甲状腺癌中的研究还处于相对空白阶段。为了寻找一种新的甲状腺癌前哨淋巴结活检方法，探讨纳米碳混悬液示踪甲状腺前哨淋巴结的可行性及有效性，并进一步分析前哨淋巴结活检在甲状腺癌中的应用价值。本研究尝试以纳米碳混悬液作为示踪剂进行甲状腺乳头状癌前哨淋巴结活检研究，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取我院2007—2009年临床确诊为甲状腺癌的病例44例，除去1例术中冰冻排除甲状腺癌的患者，43例患者中，其中女性33例，男性10例，年龄22～65岁，平均36.8岁，术后病理检查均为甲状腺乳头状癌。

1.2 前哨淋巴结活检方法

常规显露甲状腺，注意不要损伤其被膜，并常规显露喉返神经并予以保护，用疫苗注射器抽取0.2 mL纳米碳混悬液，注射至原发肿瘤及肿瘤四周，注射点选3～4点，每点注射约0.2 mL，总量0.5～1.0 mL，在3 min内完成。为防渗漏针头，在组织中潜行一段距离后再推注，取出针头时用纱布轻压穿刺点，推注速度宜慢，严禁注入血管。注毕5～10 min后即可观察到前哨淋巴结。当淋巴管及淋巴结被黑染时，该黑色的淋巴结即认为是前哨淋巴结(图1)。手术切除这些前哨淋巴结并单独标记送检。在明确前哨淋巴结的性质后，再决定是否进行颈淋巴结清扫术。

图1 VI区前哨淋巴结Fig.1 The sixth group of sentinel lymph node

2 结 果

43例患者中检出前哨淋巴结40例，检出率为93%，其中检出1枚淋巴结者6例，检出2枚淋巴结者8例，检出3枚淋巴结者13例，4枚及以上淋巴结者13例，平均检出2.83枚；前哨淋巴结位于中央区者30例，占75%(30/40)；位于颈静脉区者10例，占25%(10/40)；检出术中提示前哨淋巴结阳性者28例，28例术后病例提示26例有颈侧区淋巴结转移，前哨淋巴结活检灵敏度为92.9%(26/28)；准确度为60.5%～88.4%(26/43～38/43)。

3 讨 论

甲状腺乳头状癌是分化良好的甲状腺癌中最常见的一种，较早即能出现颈部淋巴结转移［3］。当临床上已经出现颈淋巴结转移时，国内外学者一致主张施行甲状腺原发癌与转移癌联合根治切除术。但是对于颈部淋巴结阴性的甲状腺乳头状癌患者，由于临床影像学手段无法准确诊断颈淋巴结隐匿性转移，所以是否行选择性颈部淋巴结清扫，清扫范围及手术时机等尚无统一意见，国内外学者意见均有分歧。

如何拟定合理的个体化手术方案，进行有针对性的淋巴结清扫，以期达到更好的手术效果，是目前所关注的热点，也是甲状腺前哨淋巴结活检技术的应用及推广的实际意义所在。笔者曾把颈部Ⅵ区淋巴结跟原发肿瘤一起作为原发灶进行回顾性研究显示，Ⅵ区淋巴结转移阳性和阴性的患者，颈侧区淋巴结转移方面差异有统计学意义［4］，本研究显示前哨淋巴结出现在Ⅵ区的占75%，部分前哨淋巴结出现在颈静脉区，这种存在的差异跟肿瘤本身所在甲状腺的位置有一定的关系。因此对于过去临床颈部淋巴结阴性的分化型甲状腺癌，通过单纯检查Ⅵ区淋巴结即中央区淋巴结有无转移来评估淋巴结转移状态的这种观点，我们需保持谨慎的态度。前哨淋巴结活检技术应用于颈部淋巴结阴性的甲状腺乳头状癌患者是较好的解决上述问题的方法之一。前哨淋巴结是肿瘤原发灶的肿瘤细胞通过淋巴管引流最先到达的淋巴结，根据有无转移可推断区域淋巴结的组织病理状态，从而明确肿瘤分期，进而指导治疗。

本组前哨淋巴结灵敏度为92.9%，准确度为60.5%～88.4%，显示使用纳米碳标示前哨淋巴结的检测能准确地反映颈部淋巴结的状况，对甲状腺乳头状癌淋巴结转移的判断有较高的参考价值，可作为处理甲状腺癌淋巴结转移问题的一种方法。这与国内其他有关于甲状腺癌前哨淋巴结活检得出的相关数据，灵敏度(66%～100%)，以及准确度(80%～100%)基本符合［5］。前哨淋巴结活检的方法主要有染色法、同位素法和联合法。同位素法和联合法因甲状腺前哨淋巴结距离肿瘤很近，受到甲状腺肿瘤及甲状腺内同位素干扰大，且需要特殊仪器，并具有放射性污染，其使用受到一定限制。目前国内常见的染色法均采用亚甲蓝及专利蓝等蓝染法。据国内有关研究发现，亚甲蓝及专利蓝容易使周边组织一块蓝染，从而影响前哨淋巴结的检出，并且容易误切甲状旁腺［6］。

淋巴示踪剂纳米碳混悬注射液具有高度的淋巴系统趋向性，其团粒直径平均为150 nm。注射到肿瘤局部组织后，可被巨噬细胞吞噬。同时，由于毛细血管内皮细胞间隙为20～50 nm，而毛细淋巴管内皮细胞间隙为120～500 nm，且基膜发育不完全，故纳米碳不进入血管，组织将纳米碳注射到肿瘤边缘迅速被巨噬细胞吞噬后，可转移、滞留或集聚于淋巴结，使淋巴结染成黑色，实现了肿瘤区域引流淋巴结的活体染色，达到示踪淋巴结的目的。并且因为纳米碳不进入毛细血管，避免了大量组织被染色的缺点，同时它还具有在前哨淋巴结停留较长时间的优点。在我们所检测的43例患者中，阳性淋巴结的检出率、准确率、灵敏度都很高，说明纳米碳混悬液示踪技术对明确甲状腺乳头状癌是否进行颈部淋巴结清扫具有很好的指导意义。同时它为甲状腺癌前哨淋巴结活检提供一个新的技术，并具有无放射污染，不需特殊设备，以及避免甲状旁腺误切等优势。

［1］ Cabana RM.An approach for the treatment of the penile carcinoma［J］.Cancer, 1977, 39(2): 456-466.

［2］ Kelemen PR,Van Herle AJ, Giuliano AE.Sentinel lymphadenectomy in thyroid malignant neoplasms［J］.Arch Surg, 1998, 133(3): 288-292.

［3］ 吴在德，吴肇汉，郑树, 等.外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：313-316.

［4］ 江国斌，蔡建明，陶德友,等.甲状腺乳头状癌颈淋巴结清扫术的策略［J］.现代中西医结合杂志, 2008，17(3):356-357.

［5］ 赏金标，王可敬.甲状腺乳头状腺癌的前哨淋巴结研究［J］.国际耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2006，30(1)：33-48.

［6］ Haigh PI, GiulianoAE.Sentinel lymph node dissection for thyroid malignancy［J］.Recent Results Cancer Res, 2000,157(12): 201-205.