糖尿病合并社区感染败血症临床特点及预后多因素相关分析

王 艳,刘 彦,张真稳,朱 妍,刘 超

(1.南京医科大学第一临床医学院,江苏南京,210009;2.扬州大学医学院附属苏北人民医院,江苏扬州,225001)

糖尿病患者由于长期糖代谢紊乱,易发生各种感染。糖尿病合并感染的发生率为35%～90%,显著增加致死致残率[1],社区感染更常见[2]。败血症是由各种病原微生物及其毒素侵入血流所引起的临床综合征,是一种重症的全身性感染。糖尿病合并感染继发败血症的发生率为2.7%[1]。回顾2002年1月～2010年3月在苏北人民医院住院治疗的167例糖尿病合并社区感染败血症患者的临床资料,来说明近年来此疾病的特点,以提高临床诊治水平。

1 临床资料与方法

1.1 研究对象

选择2002年～2010年在苏北医院住院治疗的糖尿病合并社区感染败血症患者167例。

1.2 方法

诊断标准:糖尿病的诊断符合世界卫生组织1999年的诊断标准。败血症的诊断依据:根据发热、畏寒、皮疹、关节症状、肝脾肿大、迁徙性病灶、白细胞显著增多和一次以上的血/骨髓细菌培养阳性诊断为败血症。社区感染败血症:患者住院前或住院48 h内诊断的败血症。

观察指标:血生化指标:均于入院时即刻血糖、血肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)、血尿酸(UA)、血培养;次日晨起空腹抽取静脉血查甘油三酯(TG),总胆固醇(CHO),糖化血红蛋白(HbA1C);当出现寒颤、高热时随时再抽取血培养。

治疗方法:根据糖尿病防治指南,所有患者均采用胰岛素强化治疗,将血糖控制在10 mmol/L以下,有急性并发症的患者按各自处理原则处理。所有患者均在使用抗生素之前多次进行血培养等病原学检查。

1.3 统计学分析

利用SPSS 10.0软件进行数据统计分析,采用χ2检验,并作Logistic回归分析。

2 结 果

2.1 一般资料

2002年1月～2010年3月在苏北医院住院治疗的糖尿病合并社区感染败血症患者167例,每年的发生病例数分别9,8,6,21,23,24,32,34例,有逐年增加趋势。其中女100例,男67例。年龄29～91岁。糖尿病病程1～35年。在入院时并发糖尿病性酮症酸中毒21例,糖尿病酮症28例,糖尿病高渗综合征12例,明确有肝脓肿21例。住院时间1～42 d,平均(15±7.5)d。住院费用1 308.6～97 524.8元,平均(13 770±11 525)元。

2.2 临床症状

167例患者中,51例患者表现出驰张热,热前伴有寒战。少见伴随症状有关节肿痛(5例)、肝肿大(6例)、脾肿大(3例)、皮疹(7例)。

2.3 细菌学检查

革兰阳性球菌62例,其中表皮葡萄球菌22例,金黄色葡萄球菌12例(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 2例,占 16.7%),人葡萄球菌、C群链球菌、微球菌5例,还有屎肠球菌、无乳链球菌、绿色链球菌、溶血性链球菌、微球菌等。革兰阳性球菌主要来源于呼吸道(29例)、皮肤(18例)。

革兰阴性杆菌100例,其中大肠埃希菌43例,肺炎克雷伯菌23例,弗劳地枸橼酸杆菌8例、鼻硬结克雷伯菌4例。革兰阴性杆菌主要来源于泌尿道(40例)、胆道(12例)。大肠埃希菌产ESBL率为 18.6%(8/43),肺炎克雷伯菌未见产ESBL。

另外真菌感染有5例,为白色念珠菌。

主要病原菌的药敏试验结果显示:革兰阴性菌中,对头孢哌酮-舒巴坦敏感率最高达 100%(60/60),亚胺培南、丁胺卡那霉素、头孢哌酮、左氧氟沙星敏感率分别为 97.92%(47/48)、97.20%(35/36)、85.7%(30/35)、67.53%(52/77)。氨苄西林对本组革兰阴性菌几无抗菌作用。革兰阳性菌对万古霉素敏感率达96.77%(30/31),头孢呋辛敏感率为58.33%(7/12),青霉素敏感率为54.55%(12/22)。

2.4 生化指标

入院时血糖 4.09～44.76 mmol/L,平均(14.4±9.4)mmol/L;HbA1c 6.3%～14.6%,平均(10.7 ±2.94)%;Cr 33～ 712.1 μ mol/L,平均(122.1±94.7)μ mol/L;BUN 2.2～44.1 mmol/L,平均(10.4 ±7.5)mmol/L;UA 100～1120 mmol/L,平均(358.5±153.2)mmol/L;TG 0.40～12.99 mmol/L,平均(1.62±1.58)mmol/L;CHO 1.25～7.96 mmol/L,平均(3.5±1.2)mmol/L。

2.5 治疗结果

167例患者未愈21例(占 12.57%)。其余146例均获得满意的治疗效果。体温、白细胞计数、中性粒细胞比率均恢复正常。停药后血培养阴性,原发部位感染清除。

2.6 各因素对预后的影响

单因素分析示糖尿病合并社区感染败血症患者预后与年龄(P<0.01)、糖尿病病程(P<0.01)、HbA1c(P<0.01)、UA(P<0.05)、Cr(P<0.05)有显著性关系;而细菌种类、感染来源、性别、入院时血糖、BUN、CHO、TG 等因素对预后的影响无显著性关系(P>0.05),见表1。

表1 影响糖尿病合并社区感染性败血症预后的单因素分析

经Logistic回归分析HbA1c、UA 、Cr是判断糖尿病合并社区感染败血症患者预后的独立危险因素,见表2。

表2 影响糖尿病合并社区感染性败血症预后的Logistic回归分析

3 讨 论

败血症是临床常见的严重疾病,多项研究提示糖尿病是败血症发生的最常见基础疾病及易感因素[3-4],糖尿病人社区感染败血症发生率高。此类病最多见于老年人;女性更多见,与国内多家报道相符[5-6]。据本组病例分析糖尿病合并社区感染败血症发生率呈逐年上升态势,并且诊疗费用亦逐年增加,平均增长幅度达11.05%,给社会和医疗带来了沉重的负担。

糖尿病社区感染败血症在临床症状上,有报道认为典型的驰张热型已不常见,取而代之间歇热和不规则热[7],但本组病例提示有肺炎克雷杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌感染时,抗生素使用前仍有典型的驰张热,热前伴有寒战。具有全身炎症反应综合征(SIRS)表现的病例,多提示细菌毒力较强,在病原学未明确之前需针对这些细菌经验性用药。

在普通社区感染败血症中病原菌以革兰阳性球菌更常见[8]。但本组糖尿病患者中革兰阴性杆菌相对于革兰阳性球菌多见,此为糖尿病与普通患者不同之处。革兰阴性杆菌中又以肺炎克雷杆菌、大肠埃希菌最常见,与国内报道一致[9-10]。本组中球菌感染占第一位的为表皮葡萄球菌,与国内报道金黄色葡萄球菌不一致。表明弱致病力的细菌和正常菌也可成为糖尿病患者败血症的致病菌。细菌常来源于泌尿道、呼吸道和胆道。根据本组资料虽然单因素性别在糖尿病人感染败血症的预后中无显著性差异(P>0.05),但是检出的大肠埃希菌多数来源于老年女性患者泌尿道,故长期血糖控制不良的糖尿病老年女性患者,发生败血症的可能性较大,应提高警惕。文献报道亚洲地区糖尿病合并肝脓肿病原菌多为肺炎克雷杆菌[11-15],本组病例中发生肝脓肿21例,有15例检出肺炎克雷杆菌,与此报道一致。肺炎克雷伯菌在人体口腔的带菌率为1%～6%,糖尿病患者机体免疫功能受损,感染肺炎克雷伯菌易并发肝脓肿可能与感染来源于胆道或细菌侵袭器官特异性有关。本组药敏试验结果显示常用抗生素如青霉素、左氧氟沙星、头孢呋辛、头孢哌酮等药物耐药增多,这与近年抗菌药物不合理应用有关,需引起临床医生的重视。

糖尿病社区感染败血症患者入院后经积极治疗有较高的好转率,但是本组资料显示仍有12.6%(21/167)的未愈率。经卡方分析单因素年龄、病程、糖化血红蛋白、血尿酸、肌酐在不同组间有显著性差异,提示随着年龄、病程的延长,血糖控制不佳的患者在营养代谢、肾功能方面造成了损害,从而降低机体抵抗力,导致社区性感染机会增加。本组资料进一步的Logistic回归分析,糖化血红蛋白、血尿酸和肌酐是糖尿病合并社区感染性败血症预后不佳的独立危险因素,证明了此类患者营养代谢和肾功能异常,影响了预后。糖化血红蛋白是评估血糖长期控制的指标,本组患者入院时的糖化血红蛋白平均数为10.7%,提示败血症常发生在血糖控制不良,而感染会导致血糖进一步的升高,从而能诱发急性并发症,如糖尿病酮症或酮症酸中毒[16]。对糖尿病的败血症患者,糖化血红蛋白是其死亡率和住院时间的一个独立的预测因素[17],与本研究结果一致 。严格地控制血糖能有利于疾病的控制与良好的预后[18]。但是在感染、全身代谢紊乱未控制前提下,有时即使进行胰岛素强化治疗,血糖也难以控制到正常水平[19]。故在早期治疗方面不宜过分强调控制血糖,应更注重抗感染、保护肾功能和维持全身糖、脂肪、蛋白质代谢以及电解质平衡。

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